VASOPRESSINE et CHOC SEPTIQUE Renaud LEPAUL-ERCOLE DESC REA MED MAI 2005

DEFINITIONS VASOPRESSINE ( AVP ou ADH) hormone hypothalamique peptide 9 AA CHOC SEPTIQUE REPONSE INFLAMMATOIRE A UN SEPSIS HYPOTA NON REPONSE AU REMPLISSAGE CATECHOLAMINE

INTRODUCTION ou pourquoi pas les amines? EFFETS IIairs DES CATECHOLAMINES VO2 MYOCARDIQUE DYSFONCTION MYOCARDIQUE TROUBLE DU RYTHME VENTRICULAIRE EFFICACITE en ACIDOSE et HYPOXEMIE HTAP ( augmentation des r pulmo) HYPERGLYCEMIE tachyphylaxie CHOC REFRACTAIRE

INTRODUCTION ou pourquoi la vasopressine? Vasoconstricteur Théorie de l’ insuffisance hormonale Landry Vasopressin deficiency contributes to the vasodilation of septic shock.Circulation. 1997 Mar 4;95(5):1122-5. Lindner Stress hormone response during and after cardiopulmonary resuscitation.Anesthesiology. 1992 Oct;77(4):662-8. Potentialisation des effets vasopresseurs

PLAN PHYSIOLOGIE ACTION SUR LES ORGANES DANS LE CHOC SEPTIQUE LES 3 ESSAIS CLINIQUES QUESTIONS EN SUSPEND PLACE DE AVP

PHYSIOLOGIE HOLMES CHEST 2001 Physiology of vasopressin relevant to management of septic shock SYNTHESE HYPOTHALAMIQUE STOCKAGE NEUROHYPOPHYSAIRE 20% MOBILISABLE SECRETION OSMOLALITE HD hypoTA et hypovolémie Endocrinien inflammatoire

PHYSIOLOGIE Récepteurs à la vasopressine ils sont au nombre de quatre V1R ancien V1a. V2R. V3R ancien V1b. OTR.

Récepteur V1R Localisation : Effets : Cellule musculaire lisse des vaisseaux. Testicule. Foie.rate, vesicule Médullaire rénale. Plaquettes. Effets : Vasoconstriction. Augmentation de l’agrégation plaquettaire?

Récepteur V2R Localisation : Effet : Rein (tube collecteur) Hormone antidiurétique

Récepteur V3R Localisation : Post hypophyse Effet : Sécrétion ACTH.

Récepteur OTR Localisation : Effets : Myomètre. Glandes mammaires. Aorte , artère pulmonaire Effets : Contraction musculaire. Vasodilatation (par la voie du NO).

EFFET DOSE Concentrations plasmatiques Dans le choc septique : Physiologiquement 4 pg/mL. hyperosmolalité : concentration ≥ 20 pg/mL. Dans le choc septique : Réponse bi phasique : Haut niveau de vasopressine initialement. Bas niveau en cas de pérennisation du choc.

EFFET DOSE HYPERSENSIBILITE à AVP RISQUE CARDIOLOGIQUE PHARMACO Mortalité par arrét cardiaque HOLMES The effects of vasopressin on hemodynamics and renal function in severe septic shock: a case series. Intensive Care Med. 2001 Aug;27(8):1416-21. PHARMACO Métabolisme par des vasopressinases : Hépatique.Rénal. Demie vie : 10 minutes (max 35 minutes).

VAISSEAUX VASOCONSTRICTION fonction du lit vasculaire Indépendante du pH et VO2 FOX comparison of peptide and nonpeptide receptor-mediated responses in rat tail artery J Cardiovasc Pharmacol 1992;20:282-9 fonction du lit vasculaire Forte: SPLANCHNIQUE MUSCULAIRE CUTANEE VASODILATATION CEREBRALE CORONAIRE ET PULMONAIRE HOLMES CHEST 2001 Physiology of vasopressin relevant to management of septic shock

PULMONAIRE VASODILATATION PROTECTION PULMONAIRE Libération de NO RUSS Role of nitric oxide in vasopressinergic pulmonary vasodilatation.Am J Physiol. 1992 Mar;262(3 Pt 2):H743-7. PROTECTION PULMONAIRE 18% SDRA vs 34% au catécholamine HALL vasopressin compared to dopamine and norepinephrine as first-line vasopressor for septic shock CCM 2001

REIN antidiurétique via la mobilisation des AQP2 ( effet V2R) AMELIORE LA DIURESE EFFET V1R SUR L ARTERE EFFERENTE Franchini Renal cortical and medullary blood flow responses during water restriction: role of vasopressinAm J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol, Jun 1996; 270: 1257 - 1264. INDUIT UNE NATRIURESE VIA OTR Albert Systemic and renal macro- and microcirculatory responses to arginine vasopressin in endotoxic rabbits. Crit Care Med. 2004 Sep;32(9):1891-8

Etudes randomisées dans choc septique MALAY Low-dose vasopressin in the treatment of vasodilatory septic shock.J Trauma. 1999 Oct;47(4):699-703; 10 PATIENTS : 5 cas ( 0.04 ui/min avp) et 5 témoins PDT 24 H Choc septique catecholamine PAM>70 INDEX CARDIAQUE> 2.5 L/min PAPO> 12 mm Hg. Effets hemodynamiques Pam +23% Catecholamine -100%

Etude randomisée dans choc septique PATEL Beneficial effects of short-term vasopressin infusion during severe septic shock.Anesthesiology. 2002 Mar;96(3):576-82 24 patients Dose amines >5 gamma Choc septique (consensus chest 92) Vaso 0.01 U/min max 0.08 Durée 4h

Etude randomisée dans chocs eptique PATEL Beneficial effects of short-term vasopressin infusion during severe septic shock.Anesthesiology. 2002 Mar;96(3):576-82

Etude randomisée dans choc septique Dunser Arginine vasopressin in advanced vasodilatory shock: a prospective, randomized, controlled study.Circulation. 2003 May 13;107(18):2313-9. Epub 2003 May 5. 48 patients choc vasoplégique (30% sepsis) pam<70 ne>0.5 24 cas (avp 4u/h) et 24 temoins pdt 48h Resultats group avp Index HD ( pam fevg ves ) augmentés Fc, Troubles du rythme, dose NE abaissés

Questions en suspends Effet sur la coagulation Diminution des pq Pas d effet sur la coag Does arginine vasopressin influence the coagulation system in advanced vasodilatory shock with severe multiorgan dysfunction syndrome? Anesth Analg. 2004 Jul;99(1):201-6 Effet sur la microcirculation locale Peau DUNSER 30% de lésions cliniques Ischemic skin lesions as a complication of continuous vasopressin infusion in catecholamine-resistant vasodilatory shock: incidence and risk factors. Crit Care Med. 2003 May;31(5):1394-8. Splanchnique aucun infarctus mesenterique (dunser patel) Coronarien augmentation des idm avec dose avp

Conclusion Dunser Dear vasopressin, where is your place in septic shock?Crit Care. 2005 Aucune réponse sur la mortalité Aucune réponse sur les effets secondaires ischémique Une seule indication le choc septique réfractaire aux catécholamines DELLINGER Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med. 2004 Mar;32(3):858-73. Review. Une attente….