V I H et SIDA -Maladies opportunistes- résumé

Le virus et les fonctions des principales protéines gp 120 : GP externe Reconnaissance du CD4 et des corécepteurs Fusion entre l'enveloppe virale gp 41 : GP transmembranaire et la membrane de la cellule p 24 : Protéine interne majeure Constituant de la capside p 17 : Protéine de matrice Connection entre l'enveloppe et la nucléocapside p 7/9 : Protéines de la nucléocapside Protéines associées à l'ARN p 66/51 :Transcriptase Rétrotranscription de l'ARN inverse en ADN p 32 : Intégrase Intégration du génome viral p 11 : Protéase Clivage des précurseurs gag et gag-pol ARN - 2 brins 5 In Fields Virology, Lippincott-Raven 3 ed. 1996, p. 1886

VIRUS DE L’IMMUNODEFICIENCE HUMAINE Glycoprotéine Transmembranaire (gp41) Glycoprotéine d’enveloppe externe (gp120) Couche Lipidique Reverse transcriptase ARN et proteines internes (p7/p9) Nucleocapside (p17) icosaèdrique Protéine majeure interne (p24)

Le VIH est un rétrovirus ADN viral et LTR ADN cellulaire ADN proviral ARN viral Transcriptase inverse ADN viral (TI ou RT) et LTR Intégrase ADN cellulaire ADN proviral

Dynamique de la réplication du VIH-1 production quotidienne de virus : 10 x109 virus demi vie du virus plasmatique : 6 heures destruction quotidienne des lymphocytes 10 x109 CD4

SOMMAIRE

Quantification des différentes formes du VIH PCR ADN VIH : ADN proviral Cellules productrices Cellules infectées latentes PROVIRUS (+ ADN non intégré) PROVIRUS ARNm (non épissés) ARN viraux ARN VIH Intra-cellulaires ARN VIH plasmatique

SOMMAIRE

Infections opportunistes les plus fréquentes Parasites Pneumocystis------------->poumons Toxoplasme--------------->SNC,rétine,poumons,grl Cryptosporidie------------>T.D,voies biliaires Isosporose----------------->T.D. Microsporidies------------>T.D.,urines Champignons Candida--------------->bouche,œsophage Cryptococcoque----->SNC,poumons,ur,diss. Bactéries MycoB Tuberculosis----->poumons,ggl,diss. MycoB atypiques -------->sang,poumons,ggl,T.D. Virus CMV----------------------->rétine,SNC,T.D. Papovavirus (virusJC)--->LEMP Herpès--------------------->peau,muqueuses

PNEUMOCYSTOSE GENERALITES I.O. inaugurale la plus fréquente Toux ,dyspnée,perte de poids Syndrome alvéolo-interstitiel Dng par L.B.A LDH TRT DE REFERENCE BactrimF (TMP_SMX) 6 comp/jr ou 12 amp/jr /21 jours CORTICOTHERAPIE Pa02 50-75mHg P Prednisone 80mg/jr/5jrs-4Omg /jr/5jrs,20/mg/jr/5 jrs Methylprednisolone 240mg/jr/` 3jrs-120mg/jr/3jrs-60 mg/jr/3 jrs TRTS ALTERNATIFS Pentamidine IV 3-4mg/Kg (pancréatite,diabète,hypoT,I;rénale torsades) Pentamidine aérosol (300mg) Atovaquone 250mgX3/ttes les 8 heures Dapsone(100mg)-Triméthropine (20mg/kg)` Clindamycine (900mg/8h)-Primaquine 15-30mg/jr) Trimétrexate (Neutrexin) 30-45mg/m2/jr +Acide folinique

Signes cliniques Pneumonie interstitielle, en 3 à 5 jours (fièvre, toux sèche, dyspnée, asthénie) Radiologie: Syndrôme interstitiel (infiltrat focalisé rare) Pronostic fatal sans traitement

Pneumopathie à Pneumocystis carinii 6

Diagnostic biologique GB: normaux Fibroscopie bronchique avec lavage bronchoalvéolaire

PNEUMOCYSTOSE:PROPHYLAXIES INDICATIONS Prophylaxie1aire si CD4 inf à 200/mm3 ou 15% Prophyaxie 1aire si chimio Prophylaxie 2aire après toute PCP quelque soit taux de CD4 Interruption de la prohylaxie Sous trt ARV lorsque CD4 entre 200et 300/mm 3 depuis 3- 6mois TRTS PROPHYLACTIQUES 1ère intention BACTRIM F Efficacité(CD4<100/mm3,prophylaxie1aire toxo. Intolèrance cutanée Autres prophylaxies Aérosol de PENTAMIDINE Dapsone 100mg/jr ou 200mg/sem (deficit G6PG,anémie )

TOXOPLASMOSE Infection ubiquitaire 70% population séro toxo positive Réactivation endogène des kystes présents organisme Clinique signes focaux , fièvre dans 50% cas ,céphalées , epilepsie Dng par imagerie Dng differentiel lymphome Traitement (bloque synthèse des folates indispensable au dvt des trophozoites )Adiazine Malocide Alternatives thérapeutiques Dalacine +Malocide Atovaquone

Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome

TOXOPLASMOSE : PROPHYLAXIES PROPHYLAXIE PRIMAIRE Fonction de la sérologie toxo et du taux de CD4 Sérologie toxo négative :règles diététiques Efficacité du TMP-SMZ (Bactrim Forte) +++ Association dapsone (50-100mg/jr) +pyriméthamine (50mg/sem) Autres alternatives Pyriméthamine 50à 100mg/jr Macrolides (clarithromycine ou azithromycine) PROPHYLAXIES 2AIRES Réduction du traitement d ’attaque à demi- doses Suprématie de la prophylaxie 2aire par Adiazine -Malocide (risque de rechutes très négligeable- prophy laxie 1aire PCP) Peu d ’études pour interruption de la prophylaxie sous ARV

a et b LEMP typique IRM encéphalique Coupes axiales T2 TSE a et b LEMP typique IRM encéphalique Coupes axiales T2 TSE. Plage hyper intense de la substance blanche frontale droite, suivant les circonvolutions , sans effet de masse (a). Contrôle à 1 mois. Même coupe (b). Aggravation très rapide  des lésions qui progressent en tâche d'huile vers l'avant et l'arrière. c  LEMP atypique IRM encéphalique. Coupe Frontale  FLAIR. Lésions mal limitées en hyper signal de la substance blanche profonde et sous corticale. a b d c LEMP 26 F. Héran

Candidoses oro-pharyngées 16

Œsophagite à Candida 17

INFECTIONS A CMV Réactivation de l ’infection à CMV induite par immunodépression spécifique cellulaire (50% -80% adultes sains séro CMV+) Survenue infections à CMV CD4<50/mm3 :fond d ’œil/mois-ag viral intracellulaire (agnémie pp65)-(enquete Predivir) Manifestations cliniques Rétinite:fond d ’œil Atteintes digestives:(oesophagite,colite) anomalies endoscopiques inclusions intracytoplasmiques ou intranucléaires de CMV Atteintes neurologiques:encéphalite (tr cognitifs,tr de la cons- cience,fièvre)myèloradiculite (tr sensitifs ou moteurs MI,trou- bles sphinctériens ) Interet de la P.L. et PCR CMV Atteintes pulmonaires (rares)

TRAITEMENTS INFECTION CMV

Cryptococcus neoformans var. neoformans, Encre de Chine Fuchsine sérum Cryptococcus neoformans var. neoformans, à partir de colonies muqueuses, présence d’une capsule 23

MALADIE DE KAPOSI Tumeur vasculaire angiomateuse Décrit en 1872 par Moritz KAPOSI 4 formes cliniques europe ouest (cutanée MI), africaine (ganglionnaire ), immunodéprimé , VIH+ Agent viral HHV8 1994 Séroprévalence :Europe USA 2% ,Méditerranée 10 à20% Ouganda 51% Transmission sexuelle, salive mère à enfants Tumeur vasculaire angiomateuse Lésions cutanées et/ou viscérales Traitements HAART Local Chimiotherapie