Département de Médecine Générale Faculté de médecine et pharmacie de Poitiers LA DEMARCHE APPLIQUEE Séminaire n°3 Version 01-2012 Responsable Philippe BINDER avec Pascal Parthenay, Pierrick Archambault et François Birault

DIAGNOSTIQUER Temps 1 MODES DE REPRESENTATION DE LA MALADIE D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B) .

Temps 1 DIAGNOSTIQUER Résultats de consultation

1% = 1 cons° par semaine 5% = 1 cons° par jour 1 situer les fréquences de cette ventilation et évoquer le seuil des 5%

d’après les travaux de Louis LEVY Temps 1 DIAGNOSTIQUER Triangulation systémique d’après les travaux de Louis LEVY Le même phénomène a tout intérêt à être vu par des approches différentes. On commence par introduire à la notion de système

SYSTEME définition: APPROCHE SYSTEMIQUE Ensemble : Collection d’éléments = 11 joueurs Système : Interaction d’éléments = 1 équipe Bien dissocier d’abord avec plusieurs exemples : -La cellule est un élément qui compose le système muqueuse: -La muqueuse nasale n’est qu’un organe parmi les autres dans le système Enfant -L’enfant n’est qu’un élément d’un système familial -Le système familial n’est qu’un élément du système social

SYSTEME définition: APPROCHE SYSTEMIQUE Niveaux logiques différents Conséquences de complexité croissante Puis identifier les caractéristiques : les éléments, leurs limites et leur franchissement les exemples: Niveau des limites: -La muqueuse a un niveau de tolérance irritative qui est franchie par la production de mucus -L’enfant a un niveau de tolérance à la gène qu’il franchit par des pleurs -La mère a un seuil d’adaptabilité à la plainte organique de l’enfant  La sécurité sociale a une limite d’acceptabilité de prescription d’antibiotique. Niveau inter relationnel -l’écoulement de la muqueuse créé une irritation dans un autre organe le poumon ce qui déclenche la toux. -les pleurs et la toux de l’enfant créent une tension dans le couple parental -L’absence de la mère à son travail a une répercussion sur sa place dans l’entreprise Cette progression amène à une compréhension plus complexe de la situation et découvrant des logiques différentes :chaque système a des impératifs différents La complexité vient des interactions se superposant comme des poupées russes: Caractéristiques: des éléments  des limites  des inter relations

« Bio » « Psycho» « Social» Maladie APPROCHE SYSTEMIQUE Le problème apporté en consultation (appelé ici « maladie » ce n’est pas la personne ! ) est le plus souvent en MG incertain ou complexe ce que traduit la superposition des couleurs et la mouvance de la forme. La première manière classique d’y voir clair est de séparer artificiellement les aspects bio- psycho-sociaux « Social» *Engel GL. The biopsychosocial model and medical education. N Engl J Med. 1982, 306 : 802-5

Triangulation systémique STRUCTUREL FONCTIONNEL DYNAMIQUE =un inventaire « Bio » « Psycho» Maladie Ceux-ci peuvent alors être décrits - Soit de façon structurelle ou analytique en faisant l’inventaire, la liste des soucis et leur description : la rhinite, l’énervement , la réaction familiale « Social»

Triangulation systémique STRUCTUREL FONCTIONNEL = des interactions Le patient Sa famille Sa douleur Sa maison Son handicap L’aide ménagère Le médecin Maladie « Bio » « Psycho» Maladie Soit de façon fonctionnelle en se focalisant sur les zone interactives où se passent les interactions , on revient sur ce que l’on disait précédemment : - Le virus déclenche une réaction humorale -l’écoulement de la muqueuse créé une irritation dans un autre organe le poumon ce qui déclenche la toux. -les pleurs et la toux de l’enfant créent une tension dans le couple parental -L’absence de la mère à son travail a une répercussion sur sa place dans l’entreprise On ne s’attarde pas sur le détail du schéma il ne sert qu’à évoquer la complexité et l’étendue des possibles « Social»

Triangulation systémique STRUCTUREL FONCTIONNEL = des interactions Maladie transition

Triangulation systémique STRUCTUREL FONCTIONNEL DYNAMIQUE = une histoire Soit de façon dynamique en reprenant l’historique La rhino n’est pas la première . (cf le carnet de santé) L’enfant a déjà sa petite histoire Le couple a la sienne Le travail de la mère aussi et il y a des projections des adultes dans ces 4 domaines qu’il vaudrait mieux connaître

Triangulation systémique STRUCTUREL FONCTIONNEL DYNAMIQUE Ces 3 approches se complètent et sont donc 3 projecteurs différents sur une même réalité

Qui demande quoi et pour qui ? Triangulation systémique STRUCTUREL FONCTIONNEL DYNAMIQUE Comment en est-on arrivé là ? ? Quel organe souffre ? ? Organe Personne Environnement Interactions relationnelles Fonctions et finalités Objectif et projets Qui demande quoi et pour qui ?  Historique Prospectif Quelles sont les croyances ? ? comment le vit la personne ? ? A qui ça sert ? ? Tableau synoptique permettant de revoir l’ensemble des questions à es poser avant de passer à autre chose ou de continuer à commenter Quel est le contexte ? ? Quels sont les éléments susceptibles de modification? ? Quel projet d’avenir et pour qui ? ?

« Chaque système est vrai par ce qu’il propose et faux par ce qu’il exclu »   Roger Caillois   Objectif: relativiser le caractère didactique des démarches

S’ACCORDER Temps 2 MODES DE REPRESENTATION DE LA MALADIE D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B) On aborde la question de la négociation

EBM Problèmes éthiques expérience cliniqueet habitudes du praticien préférences du patient Le concept de l'evidence based medicine (EBM) L'EBM doit guider le médecin dans les processus décisionnels permanents concernant ses patients. Schématiquement, on peut dire, selon le professeur Michel Kopp, que la décision médicale s'articule autour des trois pôles suivants : – L'expérience clinique et les habitudes du praticien, – Les préférences du patient, – Les données récentes de la science. Trois champs d'intersection sont possibles entre ces trois pôles : a) Si les habitudes et l'expérience du praticien rejoignent les préférences du patient, mais sont en dehors des données récentes de la science, il se pose un problème éthique. b) Si les habitudes et l'expérience du médecin sont conformes aux données récentes de la science tout en s'écartant des préférences du patient, il existe un besoin de négociation entre le médecin et le patient. c) Si les préférences du patient se situent dans le cadre des données récentes de la science, mais en dehors des habitudes et de l'expérience du praticien, il existe un problème de compétence dans le chef de ce dernier. Cette remise en cause du praticien trouve sa solution dans la formation médicale continue. Le concept de l'EBM se situe au milieu des trois pôles. Pour se rapprocher le mieux possible de cette situation idéale, les médecins essaient d'asseoir la décision médicale sur les trois gouvernails suivants : les réflexions éthiques, la négociation et la formation médicale continue. La notion d'évaluation et la variation extrême des pratiques L'EBM conduit le médecin à évaluer sa pratique. Il y a trois raisons qui rendent nécessaires cette évaluation : - Le souci majeur du médecin doit être de pouvoir faire le meilleur choix pour son patient. Le médecin doit mériter la confiance que le patient lui accorde. - En deuxième lieu, le praticien doit se rattacher à des références pour pouvoir affronter d'éventuels problèmes médico-légaux. - Enfin, l'évaluation s'impose en raison de la variation extrême des pratiques, ce qui pose évidemment la question de savoir si une attitude déterminée est préférable à une autre. données récentes de la science Besoin de négociation Problème de compétence

D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B) Temps 2 S’ACCORDER Représentations de la maladie D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B) Il y a une animation pendant le diaporama : après chacune des 5 listes roses présentées, l’animateur sollicite un étudiant pour deviner à chaque ligne le mot ou thème correspondant dans le panneau vert. L’enseignant commente ensuite éventuellement.

Modèle ETIOLOGIQUE : Animateur commente le tableau de gauche et fait donner des exemples aux étudiants qui connaissent bien ce référentiel. Puis il propose une approche fonctionnelle : l’étudiant interrogé essaie de trouver par oral ou écrit un équivalent fonctionnel dévoilé progressivement par l’expert

Modèle ETIOLOGIQUE : ONTOLOGIQUE FONCTIONNEL Centré sur LA maladie Maladie= altération Approche objective Étude expérimentale FONCTIONNEL Centré sur LE malade Maladie= dérèglement Approche subjective Etude empirique L’animateur met en évidence les deux regards différents sur une même réalité avec les exemples du cas clinique : Le fils pense que c’est son poumon qui est malade . Il pense que la médecine peut faire disparaître complètement son trouble et devenir « comme avant » Même si elle ne néglige pas le rôle des acariens, elle pense que son fils a une hyperréactivité bronchique au stress et qu’il faudra qu’il s’adapte à son asthme et à son environnement. Dans l’approche ontologique le patient guéri d’un cancer revient à son équilibre originel. L’alcoolique peut reboire raisonnablement il n’est plus alcoolique Dans l’approche fonctionnelle le patient est marqué par l’expérience du cancer qui a modifié définitivement sa vie. L’alcoolique toujours sevré n’est qu’un alcoolique abstinent .

Modèle ETIOLOGIQUE : EXOGENE ENDOGENE Cause externe : Cause interne: Microbe Nourriture Climat Victime innocente ENDOGENE Cause interne: Hérédité immunité Tempérament Terrain Responsable, coupable Si l’animateur met en évidence les extrêmes en illustrant par les débats en cours sur la dépression par exemple, ou certains cancers, il fait remarquer aussi leur caractère complémentaire ou additionnel Le fils pense : C’est le sport ou les acariens qui le déclenche les crises La mère pense : il fait des crises quand il est contrarié , d’ailleurs untel était déjà asthmatique dans la famille

Modèle ETIOLOGIQUE : ADDITIF SOUSTRACTIF Mal = en trop « J’ai …» Douleur /Fièvre Burn-out Handicap en plus SOUSTRACTIF Mal = carence « je suis …sans » Essoufflé/ Fatigué Dépressif Amputé de Dans le modèle additif le sujet compte tous les problèmes en plus qu’il a à gérer plutôt avec le verbe « avoir », dans le modèle soustractif le sujet se voit plutôt en carence « être sans ». La situation des représentations est particulièrement utile ici à comprendre pour approcher le handicap. Certains pensent « il est diminué par son handicap car il lui manque qqchose que moi j’ai » D’autres pensent « il a une expérience en plus issue de la nécessité de s’adapter à un problème en plus ». La mère pense qu’il a une gène en plus, une hyper réactivité bronchique majorée par une sensibilité excessive Le fils , lui ressent une capacité respiratoire limitée. Une diminution de ses possibilités. Il craint l’effort.

Modèle ETIOLOGIQUE : MALEFIQUE BENEFIQUE Maladie altère Guéri = homéostasie A combattre Honte BENEFIQUE Expérience qui endurcit, Guéri = allostasie Faire avec Attire l’attention Le modèle maléfique met en priorité la recherche d'un agent pathogène externe qui créé l’altération . Ici, la guérison est considérée comme restitution «ad integrum» « l’homéostasie »  qui oubliera ce mauvais passage au maximum ou créé une carence , un problème si il y a des séquelles Le modèle bénéfique est une représentation de la maladie considérée comme un bien, un niveau supérieur d'existence.( le chamanisme ) Moins extrême, l'adorcisme relatif est l’ambivalence fondamentale de la maladie qui n'est plus appréhendée comme étant toujours et nécessairement négative et de la santé qui est loin d'être toujours et nécessairement positive. Dans ce second modèle , la guérison est considérée comme nouvel équilibre différent du premier , une « allostasie » qui a engrangé l’expérience de l’altération et donc enrichit. C’est l’occasion de montrer que les différents modèles peuvent co exister chez le mêmes personnes : Le fils se sent inférieur dans ses capacités et le regard des autres. Les crises lui font honte. Il craint ne pouvoir assurer en toutes circonstances. (Maléfique) Mais il a remarqué que ses crises à la maison lui apportent beaucoup de sollicitudes de la part de ses parents (Bénéfique) Les parents tentent de montrer l’intérêt de surmonter ses difficultés par le sport. Ils valorisent les efforts réalisés et les progrès effectués. (Bénéfique) Mais ils vont tout faire pour combattre cette maladie qui perturbe leur enfant et leur relation (Maléfique)

Modèle THERAPEUTIQUE : L’animateur montre que les modèles thérapeutiques découlent en partie des modèles étiologiques

Modèle THERAPEUTIQUE : ALLOPATHIQUE Détruire la cause Preuves Scientifiques Effets secondaires inévitable TCC: thér.cogn.comp HOMEOPATHIQUE Aider la nature Témoignages Effets secondaires sont le problème Psychanalyse Le mode allopathique est le plus courant , il domine la pratique hospitalière, il correspond facilement au modèle étiologique ontologique et exogène Le mode homéopathique(à ne pas confondre avec l’homéopathie) correspond davantage aux modèles étiologiques fonctionnel relationnel et endogène Le fils veut voir un pneumologue qui lui donnera un médicament spécifique même quotidien pour empêcher les crises La mère souhaite une consultation psy pour une exploration psychologique, relationnelle et contextuelle Elle ne veut pas de traitement chronique sauf homéopathique. Elle est disposée à une désensibilisation

Modèle THERAPEUTIQUE : ADDITIF Apporter Médicaments Nourriture Greffes SOUSTRACTIF Éliminer Saigner, purger Diète Ablations Ce sont des modes très complémentaire et ne s’excluant pas . Ainsi on peut mettre à la diète tout en apportant des médicaments. Le fils souhaite tout de suite un traitement puissant et efficace rapidement. Il apprécie le Salbutamol qu’il a déjà essayé. La mère privilégie des solutions de détente tout en pensant qu’il faudra aussi essayer d’éliminer les acariens et les situations déclenchantes.

Modèle THERAPEUTIQUE : EXCITATIF Fortifiants,Toniques Bio-énergie/Cri primal Rééducation Langage des signes SEDATIF Freinateurs, Calmants Cure de repos Chirurgie Prothèse auditive Ici encore ces modèles peuvent être complémentaires. L’animateur pourra cependant montrer que ces différences d’appréciation sont à l’origine d’avis actuellement divergents voire opposés: Dans l’entorse de cheville, le chir orthopédie prescrit une botte plâtrée de 45 jours , le rééducateur s’y oppose : attelle solide avec début précoce de rééducation. Le mouvement des malentendant s’oppose au développement des prothèses auditives précoces chez les enfants en demandant au contraire des moyens pour la diffusion du langage des signes Sur un plan « sédatif «  on prescrira l’inhalateur interrompant les crises et un médicament quotidien anti allergique. Sur un plan « excitatif » on propose une désensibilisation , un apprentissage à la gestion des crises, une évaluation du retentissement psychologique .

Modèle THERAPEUTIQUE : ‘EXORCISTIQUE’ Ordonne, « Traite » réponses ciblées qui extrait le mal Protocole précis Fait le meilleur choix ‘ADORCISTIQUE’ Propose, « Soigne » réponse globale qui intègre le problème Education thérapeutiq. Augmente les choix possibles Le modèle exorcistique donne priorité thérapeutique à une démarche active du thérapeute ayant pour but l'élimination du problème considéré comme un mal en soi. Le thérapeute décide et exécute .Il « traite » le problème à la façon d’un militaire qui «traite»  un objectif . Etymologiquement « Traiter » : tirer activement . « the cure » en anglais Après avoir expliqué la physiopathologie de l’asthme d’effort, le médecin ordonne une consultation spécialisée, des EFR, et prescrit le traitement au long cours Dans l'adorcisme la fonction thérapeutique est dévolue au malade, lui-même considéré comme l'agent principal de la cure alors que le thérapeute est plutôt un passeur, un facilitateur. Etymologiquement soigner vient de Soin: besogne, empêchement juridique. C’est çà dire suppléer à un problème. « the care » en anglais. Le médecin propose de s’entretenir avec la mère pour explorer les situations de survenue, puis avec le fils pour mieux comprendre ses représentations hors la présence de la mère. Il fait diverses propositions d’améliorations possibles selon les circonstances.  

« Ta manière de penser s’orientera d’après la nature des objets que tu représentes le plus souvent car c’est des représentations que l’âme prends sa couleur »   Marc Aurèle   Donne aux représentations toute leur importance

Modèles élémentaires de la maladie Modèles étiologiques: Ontologique et fonctionnel Exogène et endogène Additif et soustractif Maléfique et bénéfique Modèles thérapeutiques Allopathique et Homéopathique Excitatif et Sédatif Exorcistique et adorcistique Cette dia synthèse doit être laissée pour l’animation du groupe

INTERVENIR Temps 3 MODES DE REPRESENTATION DE LA MALADIE D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B)

d’après Gilles Girard et Paul Grand'Maison Temps 3 INTERVENIR Niveaux de négociation d’après Gilles Girard et Paul Grand'Maison animation Ph Binder

Les Niveaux de négociation. LE PATIENT : passivité dépendance coopération autonomie contrôle expertise partenariat facilitation Chez le patient, quatre niveaux de contrôle et de responsabilité peuvent être distingués: la passivité,(l’mage du demi cercle ne peut bouger) la dépendance le demi cercle peut bouger mais revient toujours au centre) , la coopération (le cercle sera complet avec un complément) et l'autonomie (le cercle peut bouger s’il a une impulsion); Chez le médecin, les quatre niveaux complémentaires sont le Contrôle(la forme « médecin» orange protège mais empêche le mouvement, l'Expertise (la forme orange donne une assurance pour une mobilisation limitée du patient bleu) , le Partenariat le quart de rond médecin permet une progression, et la Facilitation de l'autonomie.(le triangle médecin donne l’impulsion) LE MEDECIN

Relation centrée sur le médecin : Situations critiques Altération mentale passivité contrôle Cette conception des niveaux de négociation s'inspire des travaux de Botelho (1992) qui en distingue quatre dans le cadre de la relation patient/médecin : l'autocratie, le parentalisme, le partenariat égalitaire et l’autonomie, et de ceux de Szasz et Hollender qui, en 1956, en ont identifié trois : activité‑passivité, guide- coopération et participation mutuelle. Chaque niveau de négociation est approprié à certaines situations cliniques. Plus le patient est confiné, pour quelque raison que ce soit à un rôle passif, plus le médecin assume le contrôle dans la relation. Plus le patient est en mesure d'endosser une part importante du contrôle et de la responsabilité, plus le médecin peut alors envisager un partenariat égalitaire, ou même un rôle de consultant ou de facilitateur Le niveau passivité‑contrôle est le premier niveau de la négociation. La relation est presque complètement centrée sur le médecin. Le patient joue un rôle passif et laisse le contrôle au médecin qui assure unilatéralement les soins de santé du patient. Ce modèle est principalement applicable dans les situations critiques d'urgence où la vie du patient est en danger (p. ex. prise en charge d'un patient souffrant d'un oedème aigu du poumon).

Relation centrée sur la maladie: traditionnel le plus fréquent patho.organiques ponctuelles expertise dépendance Le niveau dépendance‑expertise, correspond au mode de fonctionnement traditionnel de la relation patient/médecin centrée sur la maladie. Le patient fournit l'information nécessaire au médecin et adopte une position de dépendance. Il laisse une partie de son contrôle et de sa responsabilité au médecin qui, possédant l'expertise, domine la relation a la manière d'un parent et prend les décisions auxquelles le patient se conforme, c'est le niveau de négociation le plus fréquent dans la relation patient/médecin. Dans les contextes de soins aigus (p. ex. prescription d'antibiotiques pour une pneumonie ou de benzodiazépines pour une anxiété), le caractère Ponctuel et spécifique de la demande pousse le médecin à mettre l'accent sur l'investigation objective et à contrôler le traitement de la maladie. Plusieurs patients Préfèrent ce niveau de relation affirmant qu'ils font confiance au médecin, et veulent qu'il agisse ainsi (Botelho, 1992).

Partage du contrôle et la responsabilité Soins à long terme Maladies chroniques partenariat coopération Le niveau coopération‑partenariat caractérisé par un plus grand partage du contrôle et de la responsabilité entre le patient et le médecin et ce dans un contexte relationnel égalitaire Ce niveau nécessite chez le médecin une perspective globale des soins de santé. Le patient et le médecin se considèrent comme des partenaires responsables qui communiquent sur une base égalitaire lors des prises de décision (Quill, 1983). Ce niveau relationnel est privilégié dans les soins à long terme où le médecin établit une relation thérapeutique significative favorisant chez le patient une plus grande prise en charge. Ce niveau s'applique souvent aux services globaux et continus offerts en médecine de famille (p. ex. suivi d'un diabétique qui s'autocontrôle).

Relation centrée sur le patient : Réponses aux questions Pour choix et orientations facilitation autonomie passivité contrôle Au niveau autonomie‑facilitation la relation est essentiellement contrée sur le patient qui assume un rôle actif et dominant alors que le médecin se limite à celui de facilitateur. Le patient est ici apte et intéressé à garder la plus grande part du contrôle et de la responsabilité dans les décisions touchant ses soins de santé. Le médecin remplit alors un rôle plus discret de consultant et d'informateur, prêt à répondre aux questions et aux inquiétudes du patient. Il soutient ce dernier dans ses démarches pour promouvoir sa santé globale. Ce niveau se retrouve principalement dans les suivis à moyen et à long terme de patients capables de prendre en charge leur situation et au besoin, de demander de l'aide (p. ex. discussion avec un hypertendu léger au sujet de son style de vie).

passivité dépendance coopération autonomie contrôle expertise LE PATIENT : passivité dépendance coopération autonomie contrôle expertise partenariat facilitation En les mettant par paires, on obtient un continuum de quatre niveaux de négociation allant d'un pôle centré sur le médecin à un autre centré sur le patient: Passivité-contrôle, Dépendance-expertise, Coopération-partenariat et Autonomie-facilitation En vert est figuré l’intensité du lieu de contrôle LE MEDECIN

SUIVRE Temps 4 MODES DE REPRESENTATIONS DE LA MALADIE D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B) On passe à une réflexion différente qui va se saisir des occasions liées au découpage temporel des soins.

SUIVRE Occasion, moment Temps 4 SUIVRE Occasion, moment Temps et durée Philippe Binder Il y a une animation pendant le diaporama : après chacune des 5 listes roses présentées, l’animateur sollicite un étudiant pour deviner à chaque ligne le mot ou thème correspondant dans le panneau vert. L’enseignant commente ensuite éventuellement.

« En médecine de famille,. c’est souvent l’occasion pour « En médecine de famille, c’est souvent l’occasion pour et parfois le moment de. On n’a pas le temps, mais on a la durée »   Introduire un regard sur l’immédiat en cours , mais aussi le séquençage pour différer

L’OCCASION : « voilà l’occasion de » L’objectif : prévenir, revenir sur Le moyen: utiliser les éléments triviaux Le risque : interprétations erronées La nécessité : être attentif et réactif Etre attentif et réactif à cela ici et maintenant

L’OCCASION : « voilà l’occasion de » Ce qui vient du patient : La carnet de santé. Les résultats ………. Présence de tiers.. Sa documentation être attentif à : = qualité du suivi = son opinion préalable = nature des liens = ses représentations Animateur commente le tableau de gauche et fait donner des exemples aux étudiants qui connaissent bien ce référentiel. Puis il propose une approche fonctionnelle : l’étudiant interrogé essaie de trouver par oral ou écrit un équivalent fonctionnel dévoilé progressivement par l’expert

L’OCCASION : « voilà l’occasion de » Ce qui vient du médecin  : l’ordonnance ………….. RDV avec spécialiste… la date du RDV…….…… L’interrupt° téléphone. être attentif à = sa compréhension = la responsabilité = fait exister l’intervalle = faire un point récapitulatif L’important est d’être conscient à tout moment des enjeux en cours possibles, que l’on s’en saisisse ou pas.

LE MOMENT : « c’est le moment de » L’objectif : pertinence relationnelle Le moyen :saisir une opportunité Le risque : être ressenti intrusif La nécessité : être ouvert et réactif La différence entre le moment et l’occasion : l’occasion peut se prévoir , le moment est plus improvisé

LE MOMENT : « c’est le moment de » Vaccinations…………. Certificats ……………. choix médecin ttt…. début et fin de cons° =ambiance éducative = bilans annuels = étape d’autonomisation, = moments émotionnels L’animation peut aussi faire deviner des « moments de »

LE TEMPS : « je n’ai pas le temps …» = l’acte L’objectif : ‘rentabiliser’ l’entretien Le moyen: être vite synchrone Le risque : rester au symptôme, à l’organe La nécessité : reformulation centrifuge Progresser de façon centrifuge en reformulant

LA DUREE : « …mais j’ai la durée» : = la continuité L’objectif : assurer la continuité des soins Le moyen: répartir, différer Le risque : perdre le lien, La nécessité : trier tracer séquencer Cf écran

C’est le moment de, l’occasion de … et si je n’ai pas le temps… (minutes) il me reste la durée… (années) Répétition qui donne l’échelle du temps et clôt sur la phrase clé

«La durée est essentiellement une continuation de ce qui n’est plus dans ce qui est »     Henri Bergson   Ici intervient la notion de revoir avec le patient en début de consultation le temps écoulé et les situations vécues (ce qui n’est plus) depuis son dernier passage.

FIN LA DEMARCHE APPLIQUEE Département de Médecine Générale Faculté de médecine et pharmacie de Poitiers LA DEMARCHE APPLIQUEE FIN Responsable Philippe BINDER avec Pascal Parthenay, Pierrick Archambault et François Birault