Benjamin Dahan Neurologue Hôpital Anna Laberge La Démence Benjamin Dahan Neurologue Hôpital Anna Laberge

Objectifs Savoir diagnostiquer la maladie d’Alzheimer Savoir différencier une démence d’un délirium et d’une dépression Savoir différencier la démence du vieillissement normal Connaître le bilan à demander pour une démence Connaître le rôle et le potentiel thérapeutique des différentes molécules offertes dans le traitement des démences Savoir sélectionner et utiliser les outils permettant d’évaluer les effets du traitement Savoir établir des mesures non pharmacologiques et pharmacologiques pour maîtriser les troubles de comportement

Cas clinique 1 Patient de 73 ans Niveau d’éducation universitaire Trouble cognitif depuis 2 ans Répète la même question Oublie de prendre ses Rx Ne conduit pas depuis 6 mois Aucun trouble du comportement Dort bien Absence de chute MMSE 24 Mémoire Orientation Apraxie de construction

Cas clinique 1 Hypothèse Dx Investigation Traitement à débuter Autre conduite à tenir

Cas Clinique 2 Patiente de 70 ans Trouble de mémoire depuis 1 an ATCD Cherche ses mots Oublie ses rendez-vous Oublie de payer ses factures ATCD AVC lacunaire, 2 ans Sans séquelle MMSE 24 Mémoire Orientation Calcul

Cas Clinique 2 Démence vasculaire ou Démence d’Alzheimer Bilan Médicament à débuter Autre conduite

Cas Clinique 3 Patiente de 66 ans Se présente à l’urgence avec dyspnée, toux grasse et température depuis 1 semaine Confusion et trouble de mémoire depuis 4 jours Pneumonie à la radiographie Dx? Autres questions à poser? Bilan? Traitement? Suivi?

Cas clinique 4 Patient de 55 ans qui se présente à votre clinique avec perte de mémoire Pas ATCD Fonctionnel au niveau des AVQ et AVD Performe au travail de façon normale MMSE 12 Répond à toutes les questions par je ne sais pas. Avec motivation MMSE à 28 Patient qui semble apathique Autres questions à lui poser? Dx? Traitement?

Cas clinique 5 Patiente de 75 ans, maladie d’Alzheimer depuis 5 ans, sous Aricept MMSE 11 Est-ce qu’on continue l’Aricept ? Est-ce qu’on donne de la mémantine ? Est-ce qu’on peut donner les 2 en même temps?

Cas clinique 6 Patiente de 75 ans avec maladie d’Alzheimer Que faire Le conjoint est trop fatigué Sa femme est de plus en plus agitée depuis 2 semaines Ne dort plus Croit qu’il y a des voleurs qui rentrent dans la maison Agitation qui fluctue Que faire Pour la patiente Pour le conjoint Médicaments Évaluation

Qu’est-ce qu’une démence? Troubles cognitifs Altération de la mémoire Perturbation d’au moins un autre domaine cognitif Aphasie, apraxie, agnosie, dysfonction exécutive Planification, organisation, pensée abstraite Impact fonctionnel Déclin par rapport au niveau antérieur DSM IV

Quelles sont les démences les plus fréquentes? >50% 25-30% O’Brien, Erkinjuntti, Reisberg, et al. Lancet Neurol 2003; 2: 89-98

Les plaintes cognitives du vieillissement Jusqu’à 80% des personnes âgées rapportent un déclin de leur mémoire Diminution du “multitasking” Distraction et troubles de concentration Rappel des noms de personnes rencontrées Ralentissement des processus mentaux Corrélations: état anxio-dépressif, mais aussi avec déclin futur de la mémoire 14

Déclin du “multitasking” Megan Casady, 17 ans, envoie des messages instantanés, regarde la TV, écoute son iPod et fait des appels... en faisant un travail de biologie. Washington Post Feb 26 2007

Le cerveau vieillissant Vocabulaire et calcul Vitesse et Mémoire Hedden T, Gabrieli JD. Nat Rev Neurosci. 2004 Feb;5(2):87-96.

Facteurs de risque Non modifiables Modifiables Age Sexe Prématurité Vasculaire HTA Obésité Dyslipidémie DB MCAS Tabagisme ROH Psychosocial Niveau d’éducation Peu de réseau social Activité physique et mentale

Causes de démence Modifiables Alzheimer Vasculaire Taupathie FTD PSP 4-8% Hydrocéphalie Lésion intra-cérébrale Dépression ROH Drogue Métabolique Vitamine B12 Hypothyroïdie Métaux lourds Hypoglycémie Parathyroïde Trauma crânien Infectieux inflammatoire Alzheimer Vasculaire Taupathie FTD PSP CBD Alphasynuclein LBD PDD MSA Huntington’s disease

La Maladie d’Alzheimer

Quelles sont les particularités de la maladie d’Alzheimer? Troubles cognitifs Altération de la mémoire Perturbation d’au moins un autre domaine cognitif Aphasie, apraxie, agnosie, dysfonction exécutive Impact fonctionnel Déclin par rapport au niveau antérieur Début et évolution progressive Dubois et al Lancet Neurol 2007; 6: 734-46

Altération de quelle mémoire? Retenir (brièvement) un numéro de téléphone Retenir (pour de bon) un numéro de téléphone Savoir que les numéros de Montréal débutent tous par 514 Être capable de composer le numéro sur le clavier, même si on ne s’en souvient plus Mémoire de travail Mémoire épisodique Mémoire sémantique Mémoire procédurale Budson and Price. NEJM 2005; 352: 692-9

Budson and Price. NEJM 2005; 352: 692-9

Altération de quelle mémoire? Mémoire de travail Mémoire épisodique Encodage Stockage Récupération Mémoire sémantique Mémoire procédurale Budson and Price. NEJM 2005; 352: 692-9

Altération de quelle mémoire? Mémoire de travail Mémoire épisodique Encodage Stockage Récupération Mémoire sémantique Mémoire procédurale Dubois et al Lancet Neurol 2007; 6: 734-46

Évolution progressive 30 28 15 26 10 20 “Normal” “MCI” “Dément” “Cognition” Plainte objectivée, sans atteinte fonctionnelle Atteinte fonctionnelle 7 ans Temps

Évolution progressive à la pathologie aussi

Histoire naturelle de la maladie

Maladie d’Alzheimer Les autres fonctions cognitives sont affectées à mesure que la pathologie atteint les cortex associatifs temporo-pariétal D: troubles visuo-spatiaux, visuo-constructifs Reconnaître les visages, simultagnosie, alexie temporo-pariétal G: atteinte langagière, mémoire sémantique, apraxie Frontal: mémoire de travail, attention divisée, initiative, planification, jugement 28

Alzheimer Quatre groupes de Sx neuropsychiatriques (80% des pts) Tr de l’humeur Si MA légère, prévalence des Sx dépressifs 30% 15-20% des pts rencontreront les critères de tr dépressifs majeurs Bcp plus ont des Sx dépressifs ISRS est le tx de première ligne : moins d’effets anti-cholinergiques Psychose, délires et hallucinations (surtout visuelles) Environ 30-50% des pts avec AD auront une psychose dans le cours de la Mx Antipsychotiques atypiques : risque d’AVC si usage chronique Absence de preuve que les antipsychotiques atypiques sont meilleurs ou moins dangereux que les antipsychotiques typiques Judicious use of all of these medications, with frequent reassessment of the need for such a drug (q 1-2 mois)

Alzheimer Quatre groupes de Sx neuropsychiatriques (80% des pts) Tr de comportement (30-85% selon le stade) Verbal and physical aggression, wandering, agitation, inappropriate sexual behavior, uncooperativeness, urinary incontinence, binge eating, catastrophic reactions, and attempts at self-inflicted harm Changement de personnalité (75%) Apathie, désengagement, désinhibition Syndrôme de Fregoli : identifier des étrangers comme des membres de sa famille

Alzheimer Espérance de vie de 8-12 ans (selon l’âge de début) Échelle Clinique de Démence CDR Normal pour l’âge 0,5 MCI 1 Démence légère 2 Démence modérée 3 Démence sévère Espérance de vie de 8-12 ans (selon l’âge de début) Progression au MMSE de 3 points/an Échelle de Détérioration Globale selon Reisberg 1 – Normal Pas de plainte, aucune atteinte cognitive 2 – Très léger Oublis bénins Mémoire N 3 – Léger MA au stade prédémentiel Correspond à MCI Mémoire aN sans atteinte des autres sphères 4 – Modéré MA débutante Atteinte de la mémoire et ≥1 autre sphère 5 – Mod sévère Aide pour AVD Ne peut pas rester seul 6 – Sévère Aide pour AVQ 7 – Très sévère Perte complète de l’autonomie Discours très appauvri Perte de la marche

Que retrouve-t-on à la pathologie chez les MA?

Que retrouve-t-on à la pathologie chez les MA? Plaques (séniles ou neuritiques) Bêta-amyloïde Extra-cellulaire Enchevêtrements neurofibrillaires Tau (phosphorylé) Intra-cellulaire

Tests complémentaires supportant le diagnostic? (Tests complémentaires de base dans les démences?)

(Tests complémentaires de base dans les démences?) Scan cérébrale Vitamine B12/Acide Folique TSH VDRL Électrolytes dont calcium Imagerie fonctionnelle (PET) Consultation en neuropsycchologie

Imagerie cérébrale?

Imagerie fonctionnelle?

Mutation autosomale dominante? Gènes « autosomiques dominants » PS1 PS2 APP …. Gènes de susceptibilité ApoE4 <5% des cas 60-80% des cas Gatz et al. Arch Gen Psychiatry 2006; 63(2) :168-74

MCI Prévalence 12-15-17% chez pts >65 ans Dx clinique Critères Originaux de MCI Plaintes mnésiques corroborées par un observateur Atteinte mnésique significative pour l’âge et l’éducation Fct cognitive générale préservée AVQ intacts Ne rencontre pas les critères de démence Prévalence 12-15-17% chez pts >65 ans Incidence annuelle 1% Dx clinique État aN AVQ N, mais possiblement une atteinte minime des AVD complexes MoCA pour le screening de MCI 90% de sensibilité 87% de spécificité Horloge pas assez sensible Pathologie de amnestic MCI Intermédiaire entre normale et pathologie de MA NFT en temporal médian, qq plaques diffuses au cortex Aucun tx pharmacologique Hygiène de vie, stimulation, tx des FR vasculaires, consommation modérée de ROH, tx antidépresseur Data are soft The consideration for the use of donepezil in MCI might be individualized Moins de progression vers MA à 12 mois, aucun effet à 36 mois 10-15% d’évolution annuelle vers démence (vs 1-2% pour la pop générale) 80% de démence à 6 ans ?? Rémission spontanée possible (ad 5%/an) FR de progression rapide vers démence Atrophie hippocampique aMCI ou multiple domain Détérioration des tests de mémoire récente ApoE4 LCR : ↓ Aβ-42 ou ↑ Tau PET : Hypométabolisme temporo-pariétal Positive amyloid imaging MCI « amnestic » et CDR 0,5 Conduite mildly impaired Considérer évaluation de la conduite MA probable et CDR 1 Significant traffic safety problem Considérer fortement arrêt de la conduite

Maladie d’Alzheimer: lésion cholinergique L’acétylcholine est un neurotransmetteur modulateur (comme dopamine, sérotonine…) Source corticale=noyau basal de Meynert Source hippocampique=bande diagonale de Broca et noyaux septaux Module l’apprentissage selon la pertinence du stimulus pour l’individu Ratio signal / bruit amélioré Effet sur l’attention et la mémoire spatiale 42

Maladie d’Alzheimer:lésion cholinergique Selden et al. Brain 1998

Alzheimer et Pharmacologie IChE : Bonne évidence de bénéfices modestes Alzheimer et Pharmacologie Aucune preuve de délai de progression biologique Effets bénéfiques chez une minorité Stabilisation ou diminution du déclin chez d’autres IChE Ralentissement du déclin ou stabilisation Comportemental ou fonctionnel Amélioration soudaine chez une minorité Bénéfices pendant des années IChE demeurent efficaces au stade avancé Au Canada, Donepezil est le seul IChE indiqué pour MA de stade sévère Bien tolérés Effets sec stt pendant la titration Effets g.i. diminués avec prise après les repas Si intolérance à 1 agent, en essayer un autre Si interruption plusieurs jours, réintroduction graduelle comme au début Si IChE inefficace, possibilité de substituer sans délai Modulateur de récepteurs glutamatergiques Amélioration en monothérapie ou tx adjuvant de IChE Pour MA modérée à sévère Le tx devrait être poursuivi tant que le bénéfice existe pour le pt À cesser lorsqu’il n’y a plus d’interaction significative Crise cholinergique Myosis No/Vo, diarrhée Crampes abdo Hypersalivation Larmoiement Diaphorèse Brady, hypoTA Bronchospasme Insuf respiratoire Fasciculations Parésie

Traitement de la maladie d’Alzheimer Aricept 5mg die pour 4 sem Ensuite 10 mg die Effets 2nd N,V, diarrhée 20% transitoire Pas de ‘disease modifying effect’ Améliore les sx neuropsychiatriques Démence légère à modérée MMSE 10-26

Traitement de la maladie d’Alzheimer Rivastigmine Exelon 1.5 mg bid et augmenter graduellement à 6 mg bid avec des paliers de 2 semaines Donner avec repas Patch 4.6 mg pour 4 sem 9.5 mg: moins d’effet 2nd que la pilule Préféré dans les DCL et démence de la maladie de Parkinson Diminue les hallucinations visuelles Démence légère à modérée MMSE 10-26

Traitement de la maladie d’Alzheimer Galantamine Effet 2nd N,V, diarrhée, anorexie, perte de poids Plus d’effets 2nd que aricept 4 mg bid pour 4 sem 8 mg bid pour 4 sem 12 mg bid Forme longue durée 8 mg 4 sem 16 mg 4 sem 24 mg 4sem Démence légère à modérée MMSE 10-26

Traitement de la maladie d’Alzheimer Mémantine Antagoniste récepteur NMDA Effet 2nd Moins que le placebo Étourdissement Peut augmenter l’agitation et les délires Démence sévère 3-14

DOnepezil and Memantine in moderate to severe AD DOMINO Randomization Poursuivre donepezil Substituer pas memantine Rajouter menmantine Placebo Issu primaire MMSE Bristol activities of daily living BRADL Suivi 52 sem Résultats DNP=MEM meilleur que placebo MMSE et

Quel médicament prescrire après que le diagnostic de la maladie d’Alzheimer soit posé ? MMSE Si plus de 26 La ramq ne paye pas pour un IAche Est-ce qu’il y a vraiment une démence ? On peut justifier le score avec le niveau de scolarité ou faire un MoCa Si le score est entre 10-26 La ramq paye pour un IAche Il faut répéter le MMSE tous les 6 mois Il ne faut pas qu’il y ait une baisse de plus de 3 points S’il y a une baisse de plus de 3 points Score peut-être justifié par la présence de délirium.. Si le score est moins de 10 La ramq paye pour la mémantine jusqu’à un score de 3

Suivi de la maladie d’Alzheimer MMSE Sujets à questionner et évaluer atteinte (aucune, légère, modérée, sévère) Humeur Mémoire, fonctionnement intellectuel Comportement Interaction sociale conversation Autonomie AVQ AVD

Que faire si le patient était sous un IAche et son MMSE est à 11? Transfert de IAche à mémantine La ramq autorise un chevauchement de 1 mois mais ne paye pas les 2 médicaments pour une plus longue période

Outils pouvant être utilisés pour mesurer l’effet du traitement MMSE MoCA Test de l’horloge Organisation Les chiffres Le contour Les flèches Espace entre les chiffres Dénomination lexicale Questionnaire Mémoire, fonctionnement intellectuel Comportement Humeur Autonomie AVQ AVD Interaction sociale, conversation

Traitement des démences Éliminer des causes réversibles HNT HSD Tumeur Cause métabolique Hyper et hyperkaliémie Hypo et hypernatrémie Hypo et hypercalcémie Hypo et hyperglycémie Hypo et hyperthyroïdie Hypo et hyperparathyroïdie Infectieux Effet secondaire des Rx Anticholinergique antidépresseurs Antihypertensifs Benzo

Traitements des démences 2 catégories de traitement Anticholinestérase MMSE 10-26 Démence légère, modérée et sévère N, V, diarrhée, dyspepsie, rêve vivide Anti-NMDA MMSE 3-14 Démence modérée et sévère

ChAT activity in mediofrontal cortex (nmol/h/100 mg) Déficit Cholinergique est plus grand que dans MA 300 250 200 ChAT activity in mediofrontal cortex (nmol/h/100 mg) 150 100 Point clé : Les déficits cholinergiques sont plus graves dans la démence parkinsonienne et dans la DCL que dans la MA, ce qui explique l’importance des inhibiteurs de la cholinestérase. Les concentrations de choline acétyltransférase (ChAT) sont nettement réduites dans la démence parkinsonienne et dans la DCL - et elles sont encore plus faibles que les concentrations souvent observées chez les patients atteints de MA1-3. La concentration de ChAT dans le cortex est corrélée au degré de gravité du déficit cognitif chez ces patients1,3. Ce résultat d’une étude autopsique2 a récemment été confirmé in vivo par une étude de neuroimagerie (étude de l’activité de l’AChE par tomographie par émission de positons) chez l’humain. Les résultats montrent que le dysfonctionnement cholinergique dans le cortex est beaucoup plus grave dans la démence démence parkinsonienne que dans la MA4. Puisque la démence parkinsonienne et la DCL entraînent des déficits cholinergiques gravissimes, c’est un motif clinique impérieux en faveur du traitement par les inhibiteurs de la cholinestérase (IChE) chez ces patients5,6. Des études ont montré des effets bénéfiques significatifs sur le trouble cognitif fluctuant, sur les hallucinations visuelles, l’apathie, l’anxiété et les troubles du sommeil chez les sujets atteints de DCL et traités par un IChE (la rivastigmine), à des doses correspondant aux doses thérapeutiques prescrites dans la MA7. Références : Perry EK et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985;48:413-21. Tiraboschi P et al. Neurology 2000;54:407-11. Perry EK et al. Alzheimer Dis Assoc Disord 1990;4:87-95. Bohnen NI et al. Arch Neurol 2003;60:1745-8. Hutchinson M, Fazzini E. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;61:324-6. Liberini P et al. Trends Pharmacol Sci 1996;17:155-60. McKeith I et al. Lancet Neurol 2004;3:9-28. 50 Contrôles PDD DCL MA Tiraboschi P et al. Neurology 2000;54:407-11.

Traitement des symptômes neuropsychiatriques Agitation Éliminer facteurs précipitants Changement dans l’environnement Infection Douleur Neuroleptique atypique Faire attention aux patients connus MCAS Risperdal 0.5 mg- 1mg die Seroquel 12.5 mg et augmenter 75 mg bid Zyprexa 2.5 mg die et augmenter a 5 mg bid Les symptômes peuvent augmenter si la dose est trop importante Vu les risques vasculaires, la dose et la nécessité du médicament est à réévaluer tous les 3 mois.

Traitement des symptômes neuropsychiatriques Psychose Plus souvent sans hallucination 70% vont en faire un jour On ne doit pas les traiter s’il ne cause pas de problèmes Si hallucinations précoces DCL Faire attention aux antipsychotiques Antipsychotique atypique

Traitement des symptômes neuropsychiatriques Dépression ISRS Celexa Zoloft Commencer avec la moitié de la dose normalement débutée Anxiété, phobie et hyperagitation Faire attention aux benzo Cause beaucoup de sédation

Traitement de la démence Insomnie Éviter les siestes de jour Augmenter la luminosité le jour Changer la dose d’Aricept au matin Programme d’exercice le jour Neuroleptique atypique au coucher mélatonine

Traitement de la démence Comportement sexuel inapproprié Se masturber en public S’exposer… Antidépresseur, antipsychotique, IAche

Traitement de la démence Nutrition Supplément nutritif Pas d’effet sur la survie ou au niveau fonctionnel Réhabilitation cognitive Exercice mental Peu de preuve Facteur de risque vasculaire Tendance à l’amélioration du MMSE avec le traitement des FR vasculaire Échec du lipitor a démontré une amélioration Pronostic Survie de 10 ans pour les patients dx à l’age de 65ans Survie de 3 ans pour les patients dx à l’age de 90 ans

Prise en charge d’un patient avec une démence Mandat en cas d’inaptitude Testament Permis de conduire Faut aussi traiter le ou la conjointe parce que la démence ça affecte toute la famille.

Permis de conduire Les troubles neurologiques entraînant des perturbations importantes des fonctions cognitives, de l'état d'éveil, de la conscience, des fonctions motrices ou sensitives, de l'équilibre ou de la coordination sont essentiellement incompatibles avec la conduite d'un véhicule routier. Les troubles neurologiques entraînant des perturbations légères des fonctions cognitives, de l'état d'éveil, de la conscience, des fonctions motrices ou sensitives, de l'équilibre ou de la coordination sont relativement incompatibles avec la conduite d'un véhicule routier. MMSE en bas de 24 Remplir M-28 C’est la SAAQ qui décide de retirer un permis de conduire

Critères Diagnostiques pour DCL Démence Déclin cognitif progressif Interfère avec le fonctionnement Une atteinte importante ou persistante de la mémoire peut être absente au début Déficits: tests d’attention, fonctions exécutives et visuospatiales peuvent prédominer Probable: 2/3 manifestations-clé Fluctuations (attention et éveil) Hallucinations visuelles (bien formées et détaillées) Parkinsonisme Probable : 1/3 + 1 manifestation suggestive REM behaviour sleep disorder Sensibilité sévère aux neuroleptiques Captation basse du transporteur de la dopamine a/n NGC (SPECT ou PET) Séquence temporelle Demence survient avant ou concommitamment au parkinsonisme (1-2 ans) (Neurology 2005, 65 (12): 1863-73)

Critères diagnostiques de DCL (2) Manifestations supportant le dx Perte de conscience transitoire et inexpliquée Chutes répétées et syncopes Dysfonction autonomique sévère Délires systématisés Hallucinations (autres modalités) Dépression Relative préservation du lobe temporal médian (CT/MRI) Captation générale abaissée au scan de perfusion SPECT/PET avec réduction avec réduction de l’activité occipitale Scintigraphie myocardique au MIBG: captation  EEG : activité lente prédominante avec des ondes pointues en temporal Exclusion d’AVC (30% lésions vasculaires à l’autopsie) ou autre condition pouvant expliquer le tableau clinique (Neurology 2005, 65 (12): 1863-73)

Démence Fronto-temporale * Mx de Pick Démence Fronto-temporale Tr du comportements progressifs Tr du langage progressifs* Changements de personnalité Perte d’empathie et de sympathie Coldness ou submissiveness Affect appauvri Désinhibition, hyperactivité, restlessness Atteinte cortex orbitofrontal Apathie, manque d’initiative / motivation Atteinte cortex dorsolatéral Changement du comportement alimentaire : sweet tooth Négligence de l’hygiène Comportements sexuels ou sociaux inappropriés aN des fct exécutives aN de planification, de jugement, de flexibilité Sans agnosie ou apraxie Tr du raisonnement Comportement sans but ou répétitif Préservation de la mémoire Atteinte du langage plutôt postérieure Compréhension Aphasie fluente progressive / démence sémantique Ad mutisme Changements de comportements Tel que décrit dans le premier type, mais plus tardif

Merci Questions?

Démence Vasculaire

Quelles sont les particularités de la démence vasculaire? Maladie vasculaire cérébrale Relation entre les deux Román, Tatemichi, Erkinjuntti, et al. Neurology 1993; 43: 250-60

Démence (vasculaire)? Troubles cognitifs Impact fonctionnel Altération de la mémoire Perturbation d’au moins un autre domaine cognitif Aphasie, apraxie, agnosie, dysfonction exécutive Impact fonctionnel Déclin par rapport au niveau antérieur Román, Sachdev, Royall, et al. J Neurol Sci 2004; 226: 81-7

Altération de quelle mémoire? Mémoire de travail Mémoire épisodique Encodage Stockage Récupération Mémoire sémantique Mémoire procédurale Dubois et al Lancet Neurol 2007; 6: 734-46

Episodic memory anatomy Fonctions exécutives Budson and Price. NEJM 2005; 352: 692-9

Episodic memory anatomy Encodage et Récupération Stockage Budson and Price. NEJM 2005; 352: 692-9

Episodic memory anatomy Vasculaire Alzheimer Budson and Price. NEJM 2005; 352: 692-9

Vasculaire vs Alzheimer

Tests utiles pour évaluer les fonctions exécutives? Fluence verbale Sémantique (animaux) Littérale Trail making test MoCA (www.mocatest.org) Román, Erkinjuntti, Wallin, Pantoni, and Chui. Lancet Neurol 2002; 1: 426-36 Nasreddine, Phillips, Béridian, et al. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 695-9

Quelles sont les particularités de la démence vasculaire? Dysfonction exécutive Impact fonctionnel Altération de l’encodage / récupération Maladie vasculaire cérébrale Évidence clinique ou radiologique Relation entre les deux Román, Tatemichi, Erkinjuntti, et al. Neurology 1993; 43: 250-60

Évidence clinique de maladie vasculaire cérébrale? Signes évidents Hémiparésie Paralysie faciale centrale Signe de Babinski Déficit sensitif Dysarthrie Ataxie Signes extra-pyramidaux (MI) Signes plus subtils Urgence mictionnelle Labilité émotionnelle Dépression Irritabilité Apathie Román, Tatemichi, Erkinjuntti, et al. Neurology 1993; 43: 250-60 Román, Erkinjuntti, Wallin, Pantoni, and Chui. Lancet Neurol 2002; 1: 426-36

Évidence à l’imagerie O’Brien, Erkinjuntti, Reisberg, et al. Lancet Neurol 2003; 2: 89-98

Sous-types de démence vasculaire? Multi-infarct dementia (MID) Subcortical ischaemic vascular dementia (SIVD) Binswanger (leucoaraïose) État lacunaire Strategic-infarct dementia Hypoperfusion dementia Haemorrhagic dementia Dementia caused by specific arteriopathies 1/3 à 2/3 des VaD O’Brien, Erkinjuntti, Reisberg, et al. Lancet Neurol 2003; 2: 89-98

Localisation Périventriculaire vs profonde Associée à un ralentissement de la vitesse de traitement de l’information Vitesse ralentit avec progression des lésions Profonde Pas d’association van den Heuvel, ten Dam, de Craen, et al. JNNP 2006; 77: 149-153

Localisation dans les trajets cholinergiques Bocti, Swartz, Gao, et al. Stroke 2005; 36: 2126-31

Distinction entre VaD et maladie d’Alzheimer “Sous-cortico-frontale” Dysfonction exécutive Tr. de récupération Évidence de maladie vasculaire cérébrale “Hippocampique” Mémoire épisodique.. Tr. de stockage VaD AD

Chevauchement AD AD+ CVD Mêmes facteurs de risque À l’autopsie, plus de 50% des Alzheimer ont des lésions vasculaires cérébrales Cliniquement, 20-60% des démences post-AVC sont des Alzheimer AD VaD AD+ CVD de la Torre JC, Lancet Neurol 2004; 3: 184-90 Fernando and Ince. J Neurol Sci 2004; 226: 13-7 Leys, Mackowiak-Cordoliani, and Pasquier. Lancet Neurol 2005; 4: 752-9

Démence et parkinsonisme (patients >60 ans) MA avec syndrome extrapyramidal (?) MA et MP (?) Démence à corps de Lewy Maladie de Parkinson “Parkinson-plus”: PSP, MSA, CBD Dégénérescence lobaire frontale Maladie de Huntington Complexe SLA-MP-Démence Hydrocéphalie normotensive Démence vasculaire Creutzfelt-Jakob Démence HIV

Démence à Corps de Lewy

Critères Diagnostiques pour DCL Démence Déclin cognitif progressif Interfère avec le fonctionnement Une atteinte importante ou persistante de la mémoire peut être absente au début Déficits: tests d’attention, fonctions exécutives et visuospatiales peuvent prédominer Probable: 2/3 manifestations-clé Fluctuations (attention et éveil) Hallucinations visuelles (bien formées et détaillées) Parkinsonisme Probable : 1/3 + 1 manifestation suggestive REM behaviour sleep disorder Sensibilité sévère aux neuroleptiques Captation basse du transporteur de la dopamine a/n NGC (SPECT ou PET) Séquence temporelle Demence survient avant ou concommitamment au parkinsonisme (1-2 ans) (Neurology 2005, 65 (12): 1863-73)

Critères diagnostiques de DCL (2) Manifestations supportant le dx Perte de conscience transitoire et inexpliquée Chutes répétées et syncopes Dysfonction autonomique sévère Délires systématisés Hallucinations (autres modalités) Dépression Relative préservation du lobe temporal médian (CT/MRI) Captation générale abaissée au scan de perfusion SPECT/PET avec réduction avec réduction de l’activité occipitale Scintigraphie myocardique au MIBG: captation  EEG : activité lente prédominante avec des ondes pointues en temporal Exclusion d’AVC (30% lésions vasculaires à l’autopsie) ou autre condition pouvant expliquer le tableau clinique (Neurology 2005, 65 (12): 1863-73)

Paralysie Supranucléaire progressive

Progressive Supranuclear Palsy (PSP) Steele-Richardson-Olszewski 6,4 / 100000 Svt faussement diagnostiqué PD Absence de tremblement de repos Rigidité axiale > appendiculaire Parésie supranucléaire Dysphagie et dysarthrie Parésie supranucléaire du regard vers le bas Tr d’équilibre Instabilité marquée Parkinsonisme symétrique Akinésie et rigidité Démence sous-corticale et dysfct frontale Chez la majorité Apathie, dysphorie, anxiété Affect pseudobulbaire PSP Probable Graduellement progressif Début chez ≥ 40 ans Parésie supranucléaire du regard vertical et instabilité posturale marquée avec chutes dans la première année de Sx PSP Possible A. et B. tel que ci-haut. Soit 1. Parésie supranucléaire du regard vertical 2. Ralentissement des saccades verticales et instabilité posturale marquée avec chutes dans la première année de Sx Caractéristiques Supportant le Dx Akinésie ou rigidité symétrique stt proximale Posture cervicale aN, stt rétrocolis Absence de réponse au tx parkinsonien Dysarthrie / dysphagie précoce Atteinte cognitive précoce : tr abstraction, tr fluence, apathie, comp frontaux, utilisation, imitation

Atteinte cognitive de la PSP Prévalence 52% de symptômes frontaux à < 1an du dx 60% de démence à 3 ans La caractéristique majeure: Syndrome dyssexecutif précoce et plus marqué que dans tout autre trouble du mouvement (syndrome “dorso-latéral”) perte d’initiative,  fluence verbale, temps de réaction central, et perte de la flexibilité mentale (Pillon et al 1991; Donnelly et al 1997) Apathie++, peu/pas dépression ou hallucinations

Progressive Supranuclear Palsy (PSP) Tx pharmacologique Peu de succès Plus d’effets sec que de bénéfices avec L-dopa IChE ISRS Pour tx de dépression, anxiété et affect pseudobulbaire

Dégeneresence Cortico-Basale

Dégénération Corticobasale (CBD) Sx asymétriques ou unilat Rigidité parkinsonienne Et/ou instabilité Myoclonie Apraxie (ad alien-limb) Déficits corticaux circonscrits Démence chez 25% Dysfct corticale chez 93% Perte de sensibilité corticale, agnosie, dysfct exécutive Atteinte des ganglions de la base Bradykinésie, dystonie, tremblement Imagerie structurale et fonctionnelle Atrophie corticale asymétrique ou focale Tx pharmacologique Réponse modeste à L-dopa Clonazépem pour myoclonie et dystonie Neuropsychologie Atteinte frontale, frontostriatale et pariétale Attention/concentration Fct exécutives Fluence verbale Praxies Fct visuospatiales Épargne de la mémoire et de l’apprentissage CBD Parkinson idiopathique Parkinsonisme Très asymétrique Asymétrique Autres tr du mvt Myoclonies, dystonie 50% Pas de myoclonies, dystonie possible Apraxie Oui Non Alien limb Possible Début des tr cognitifs Peut être précoce Tardif Type de tr cognitifs Démence corticale 25% : Aphasie 15% Agnosie Vitesse cognitive N Défaut encodage (mémoire) (non aidé par l’indiçage) Dépression moins svnt Démence ss-corticale : Défaut de processing de l’information Atteinte visuospatiale Vitesse cognitive lente Défaut de retrieval (aidé par les indices) Apathie, dépression svnt

Dégénération Corticobasale (CBD) Core features Supportive Investigations Début insidieux, évolution progressive Dysfct cognitives focales ou latéralisées avec préservation des apprentissage et mémoire Aucune autre cause focale identifiable Atrophie focale ou asymétrique, typiquement maximale au cortex pariétofrontal Dysfct corticale (≥1 parmi) Apraxie idéomotrice focale ou asymétrique Alien limb Tr sensitifs corticaux Héminégligence visuelle ou sensitive Apraxie constructionnelle Myoclonie asymétrique ou focale Apraxie du langage / aphasie non fluente Hypoperfusion focale ou asymétrique au SPECT Hypométabolisme focale ou asymétrique au PET Typiquement maximal aux gg de la base, thalamus et cortex pariétofrontal Dysfct extrapyramidale (≥1 parmi) Rigidité appendiculaire focale ou asymétrique ne répondant pas bien à levodopa Dystonie appendiculaire focale ou asymétrique Pathologie Perte neuronale, gliose, spongiose superficielle; stt au cortex maximalement atteint Lésions gliales et neuronales tau-positives, corticales et sous-corticales Plaques et threads astrocytiques Ballooned neurons

Mémoire et apprentissage Attention et concentration Fct exécutives Langage Fct visuospatial AD +++ + à +++ PD N ou + N à ++ N PDD N à +++ ++ à +++ DLB CBS PSP MSA

Démence Fronto-Temporale

FTLD Aucun déficit cholinergique Épidémiologie imprécise NB : FTLD, c’est la pathologie / la neurodégénération FTD, c’est une entité clinique Aucun déficit cholinergique FTLD Épidémiologie imprécise 10-15% des démences neurodégénératives ? 15/100000 des pts de 45-64 ans H = F Pas de prédisposition géographique Stt présénile : 45-65 ans (21-85 ans) Plus précoce que MA Début rare après 75 ans Durée moyenne de 8 ans (12-15 ans) Mutation du gène tau, chromosome 17 ATCD fam chez 40-50% Pour au moins un syndrome du complexe qui s’overlap (SLA, PSP, CBD) Parfois patron AD Nombreuses appellations pour les différents types sans les aN typiques de ce qui était connu comme la Mx de Pick FTD Demantia lacking distinct histopathological features Aphasie primaire progressive Démence sémantique FTD-MND Frontal dementia of the non-Alzheimer type FTD Démence sémantique Aphasie Non Fluente 56% des FTLD Âge moyen 58 ans 2H:1F AD chez 20% <20% des FTLD Stt inclusions ubiquitine Jamais AD 25% des FTLD Stt tauopathie Association avec CBD et PSP Rarement AD Atrophie symétrique frontale Atrophie asymétrique temporale Atrophie asymétrique frontale 3,4 ans de dx à décès 5,2 ans de dx à décès 4,3 ans de Dx à décès PSP ou CBD possibles PSP et CBD rares PSP ou CBD fréquents

Tr du comportements progressifs Tr du langage progressifs* * Mx de Pick FTLD Tr du comportements progressifs Tr du langage progressifs* Changements de personnalité Perte d’empathie et de sympathie Coldness ou submissiveness Affect appauvri Désinhibition, hyperactivité, restlessness Atteinte cortex orbitofrontal Apathie, manque d’initiative / motivation Atteinte cortex dorsolatéral Changement du comportement alimentaire : sweet tooth Négligence de l’hygiène Comportements sexuels ou sociaux inappropriés aN des fct exécutives aN de planification, de jugement, de flexibilité Sans agnosie ou apraxie Tr du raisonnement Comportement sans but ou répétitif Préservation de la mémoire Atteinte du langage plutôt postérieure Compréhension Aphasie fluente progressive / démence sémantique Ad mutisme Changements de comportements Tel que décrit dans le premier type, mais plus tardif

5 Caractéristiques suggérant FTD FTLD Déficits cognitifs et comportementaux Changements précoces et progressifs de la personnalité Difficulté à moduler le comportement, causant svt des réponses inappropriées OU Changements précoces et progressifs du langage Expressif et compréhensif Déficits causant un dysfonctionnement social ou occupationnel Détérioration p/r au fonctionnement antérieur Début graduel, évolution progressive Pas le résultat d’une atteinte autre du SNC, métabolique ou toxique, pas un délirium, pas une condition psychiatrique Diagnostic définitif à la pathologie Pour considérer le dx de FTLD, il faut éliminer Mx dégénérative comportementale ou cognitive FTLD : atteinte comportement, fct exécutives, langage, comportements alimentaires altérés ou stéréotypés, loss of social awareness Préservation de orientation spatiale et des praxies FTLD svt plus précoce que AD, plus rapide Atteinte des AVQ plus importante Plus de difficulté à nommer des noms commençant par F que des animaux, contrairement à MA MA Début plus tardif, progression plus lente Atteinte prédominante de la mémoire épisodique Atteinte comportementale plus tardive Pas d’anomalie motrice comme dans FTD-MND Huntington Corticobasal dégénération (CBD) Sx extrapyramidaux Abus de substance 5 Caractéristiques suggérant FTD Tr des comportements sociaux Hyperoralité Akinésie Absence d’amnésie Absence de tr de perception

États temporaires reflétant FTLD Comportementale Aphasie Atrophie frontale et/ou temporale corticale Pê asymétrique SPECT ou FDG-PET : Hypométabolisme frontotemporal Pê aN même si imagerie ne révèle pas d‘atrophie FTD bv Progressive non fluent aphasia Semantic dementia Bcp d’overlap Tau pathology Avec CBD ou PSP Ubiquitin pathology Avec SLA ou MND-like sans SLA États temporaires reflétant où a commencé la Mx

Délirium Perturbation de la conscience avec diminution de la capacité à diriger, focaliser, soutenir ou mobiliser l’attention Modification du fct cognitif ou perturbation des perceptions Installation en un temps court (qq h à qq j) Évolution fluctuante Conséquences physiologiques directes d’une affection médicale Délirium augmente mortalité et risque de démence 1. Apparition subite et évolution fluctuante 2. Inattention 3. Pensée désorganisée 4. Altération de la conscience Délirium : 1 et 2 et (3 ou 4) SE 94-100% SP 90-95%

Particularité de la DCL Bénéfice encore plus des anticholinstérase Diminue les hallucinations Faire attention de traiter les hallucinations avec des antipsychotiques Va aggraver les symptômes parkinsoniens et autonomiques Favoriser Seroquel Clozapine

Particularité de la FTD Les anticholinestérases ne sont pas indiqués Peuvent être essayés si le patient a des troubles de mémoire ISRS

Merci de votre attention Question ?

Clinique de mémoire à Anna Laberge Service de consultation Aide d’une infirmière Explication à la famille Faire le lien avec travailleuse sociale… Pour les patients avec une médecin de famille Le suivi sera fait par le médecin de famille Le médecin pourra revoir le patient de façon sporadique si le médecin a des questions Pour les patients qui n’ont pas de médecin de famille un suivi sera assurer

Cas clinique 1 Patient de 73 ans Niveau d’éducation universitaire Trouble cognitif depuis 2 ans Répète la même question Oublie de prendre ses Rx Ne conduit pas depuis 6 mois Aucun trouble du comportement Dort bien Absence de chute MMSE 24 Mémoire Orientation Apraxie de construction

Cas clinique 1 Hypothèse Dx Investigation Traitement à débuter Alzheimer Investigation Vitamine B12, électrolyte avec Ca, TSH, scan cérébral Spect Consultation en neuropsychiatrie Traitement à débuter anticholinestérase Autres conduites à tenir Mandat en cas d’inaptitude Testament

Cas Clinique 2 Patiente de 70 ans Trouble de mémoire depuis 1 an ATCD Cherche ses mots Oublie ses rendez-vous Oublie de payer ses factures ATCD AVC lacunaire, 2 ans Sans séquelle MMSE 24 Mémoire Orientation Calcul

Cas Clinique 2 Démence vasculaire ou Démence d’Alzheimer Bilan TSH, électrolyte avec Ca, vitamine B12 Médicament à débuter anticholinesterase Autres conduites

Cas Clinique 3 Patiente de 66 ans Se présente à l’urgence avec dyspnée, toux grasse et température depuis 1 semaine Confusion et trouble de mémoire depuis 4 jours Pneumonie à la radiographie Dx? Délirium Autre question à poser? Trouble de mémoire ? Bilan? Rechercher autre cause de délirium Traitement? Traite la cause Antipsychotique atypique Suivi? Suivi dans 6 mois vu risque de développer démence

Cas clinique 4 Patient de 55 ans qui se présente à votre clinique avec perte de mémoire Pas ATCD Fonctionnel au niveau des AVQ et AVD Performe au travail de façon normale MMSE 12 Répond à toutes les questions par je ne sais pas. Avec motivation MMSE à 28 Patient qui semble apathique Autre question à lui poser? Éliminer dépression Dx? Pseudodémence Traitement? antidépresseur

Cas clinique 5 Patient de 72 ans Trouble de mémoire et cherche ses mots Épisodes de confusion A réservé un voyage en ligne, mais quelque jours plus tard était confus par rapport aux coûts et dépenses du voyage Hallucination visuelle Étrangers qui rentrent chez lui, des enfants qui jouent dans le jardin RBD Dx? DCL Tx? Exelon patch 4.6 pour 4 semaines ensuite 9.5 Séroquel 25 mg pour les hallucinations Autre test? SPECT neuropsychologue

Cas clinique 6 Patiente de 75 ans maladie d’Alzheimer depuis 5 ans sous Aricept MMSE 11 Est-ce qu’on continue l’Aricept ? Transfert mémantine Est-ce qu’on donne de la mémantine ? Est-ce qu’on peut donner les 2 en même temps? La RAMQ paye les 2 pendant 1 mois Quelques études qui démontrent un effet synergique

Cas clinique 7 Patiente de 75 ans avec maladie d’Alzheimer Que faire Le conjoint est trop fatigué Sa femme est de plus en plus agitée depuis 2 semaines Ne dort plus Croit qu’il y a des voleurs qui rentrent dans la maison Agitation qui fluctue Que faire Pour la patiente Antipsychotique Investiguer si cause de délirium Pour le conjoint Si trop fatigué, on peut mettre la patiente dans un centre de répits Médicaments Antipsychotique pour la période aigue Évaluation Changement de Rx Biochimie, FSC Analyse d’urine

Cas clinique 8 Dame de 63 ans, droitière, professeur retraitée récemment, conseillère municipale Rapporte avoir de la difficulté à lire pcq “elle ne voit pas le début des phrases” et a l’impression que les voitures en contresens sont trop près de la sienne Conjoint rapporte une imprécision dans le discours et une perte de l’attention Les difficultés en lecture et en langage l’ont récemment incommodées lors d’une réunion du conseil municipal A été vue en ophtalmo: normal

Cas clinique 8 Langage: phrase avortée, discours désorganisé et tangentiel, recherche du mot, fluence sem et phon , compréhension N lorsque attentive Lecture: lenteur mais normal Dysorthographie de surface Exécutif: tracé-B N, copie du cube laborieuse++, horloge ok, inattentive Dyscalculie marquée Mémoire normale au retrait indicé Légère difficulté en praxie BLF Pas d’apraxie idéomotrice franche mais légère imprécision du geste surtout a/n de la main Parkinsonisme asymétrique

Cas clinique 8 Extinction sensitive gauche Légère torsion du Msup gauche au Barré Dx Dégénérescence cortico-basale Traitement Sinemet pour le parkinsonisme Clonazepam pour la dystonie

Cas clinique 9 Patient de 70 ans, suivi depuis 2 ans pour un parkinsonisme akinéto-rigide Défaut d’initiation de la marche marquée Se plaint de problèmes de mémoire récents Sa femme le dit confus légèrement au réveil à l’occasion Questions additionnelles pour aider le dx?? Fluctuations Hallucinations Est-ce qu’il a déjà pris des antipsychotiques ? Tx anticholinesterase

Cas clinique 10 Patient de 57ans est amené par son épouse pcq il ne peut plus travailler Son employeur a demandé qu’il voit le médecin Monsieur n’a aucune plainte Durant l’entrevue, vous remarquez qu’il parle peu, tend à répéter les derniers mots de vos phrases, qu’il a quelques persévérations et qu’il a une pensée concrète; Que peut-on s’attendre à retrouver à l’examen physique? syndrome frontale Akinésie Apathie Grasping Syndrome d’utilisation Parkinsonisme avec atteinte des saccades verticales ?