Évaluation nutritionnelle en oncologie Mimi Demers Nutritionniste clinicienne CHUQ-HDQ 6 avril 2006

PLAN Dénutrition/malnutrition Prévalence Causes et conséquences Dépistage nutritionnel Rôle des professionnels, de la famille Évaluation nutritionnelle Par qui, pour qui, pourquoi et comment Conclusions

Dénutrition Dénutrition Conséquence de substrats insuffisants pour répondre aux besoins métaboliques de l’organisme État pathologique secondaire à un processus de désassimilation > à celle du processus d’assimilation. Malnutrition protéino-énergétique

Malnutrition Anomalie de la nutrition Englobe Par excès Par déficit Par déséquilibre Englobe MPE Dénutrition Alimentation inadéquate Suralimentation

Prévalence de la dénutrition 30-55% des patients hospitalisés 30-80% des patients atteints de cancer Varie selon localisation de la tumeur et du stade de la maladie (SOR 1999) Souvent révélatrice du stade de la maladie (poumon) Variation en cours de tx ORL: 30-40% X

Causes principales  apports nutritionnels Perturbations métaboliques Modification des besoins énergétiques Augmentation des pertes

↓ apports nutritionnels Symptomatologie digestive (≥ 2 semaines) Douleurs, humeur, anxiété (↓ appétit)  indice de performance (karnofski) Obstruction mécanique, dysphagie Investigation prolongée Solitude dans contexte de mx Prise en charge nutritionnelle précoce plus efficace (ADA 2000, Ottary 2004)

Altérations métaboliques

Glucides  néoglycogénèse malgré un apport en glucides exogènes. Résistance à l’insuline Augmentation du cycle de cori

Protéines  catabolisme protéique total et musculaire  turn-over protéique  anabolisme musculaire (ADA 2000)

Lipides Déplétion excessive des réserves adipeuses liée à la perte de protéines  lipolyse  lipogénèse Hyperlipémie en réponse à une  LPL

Cytokines Produite par l’hôte en réaction à la tumeur ou directement par les cellules néoplasiques Rôle dans anorexie et perturbations métaboliques Ex: TNF, interleukine…..

Résumé  des apports=  DEB Jeûne: réponse adaptative pour préserver la masse maigre (corps cétoniques) Cancer:  des apports=DEB stable vs  du DEB (H&N, poumon, lymphome) donc pas adaptation Voies métaboliques plus coûteuses

Perturbations métaboliques Seul tx = suppression de la tumeur Explique pourquoi certains pts ne répondent pas au support nutritionnel Mécanismes pas tous élucidés Pt métastatique BEG vs pt dx précoce avec DEG +++

Causes principales  apports nutritionnels Perturbations métaboliques Modification des besoins énergétiques Augmentation des pertes

Dépenses énergétiques ↑ ? Dépense énergétique +/- mauvaise utilisation de l’énergie? Varie selon: dx, stade, grade, individu, N du DET peut être un signe d’efficacité thérapeutique Varie selon le(s) traitement(s) Chirurgie > radio-chimio mais…..

Conséquences de la dénutrition  qualité de vie  morbidité et mortalité post--op et péri-op ou tx  immunocompétence processus de guérison de plaies Perturbe l’effet de certains médicaments  pronostique (ca digestif-ORL)  réponse aux traitements complications reliées sevrage R-OH ……………. Coûts ++++ (SOR 1999, cancer 2004, curr opin nutr 2002)

Comment dépister, diagnostiquer, traiter????? Donc! Dénutrition est fréquente Mécanismes sont variables Causes sont multiples Conséquences sont graves Comment dépister, diagnostiquer, traiter?????

Dépistage nutritionnel Plusieurs outils disponibles ESG, AENG plus spécifique oncologie But: identifier clientèle à risque Un résultat positif ≠ dénutrition Un résultat négatif ≠ définitif Faire à intervalle régulier

Évaluation Subjective Globale (ESG-ANGS) Outil de dépistage Adapté pour oncologie (Ottary 1994-2004) Spécificité 83%, sensibilité 96% (cancer avancé. Pal.med 2002) Première partie (le patient ou famille) Poids Apports alim. récents Symptômes GI-physiques CF Deuxième partie (le professionnel) Examen physique (réserve adi./musc./hydratation) Troisième partie Score A: statut nutritionnel normal Score B: d. légère ou modérée score C: d. sévère

Poids (pt ou famille) Résumé de mon poids actuel et récent: Je pèse actuellement: Il y a un mois je pesais: Il y a 6 mois je pesais: Au cours des 2 dernières semaines, mon poids a:  (0)  (1)  (0)

Score de la perte de poids nutritionniste ou professionnel  m.c /1 mois Points  m.c./6 mois ≥ 10% 4 ≥ 20% 5-9.9% 3 10-19.9% 3-4.9% 2 6-9.9% 2-2.9 % 1 2-5.9% 0-1.9%

Apports alimentaires Par rapport à d’habitude, je dirais que la quantité de nourriture que j’ai consommée le mois dernier est: Inchangé (0) Plus grande (0) Plus petite (1) Maintenant je mange: Texture normale mais < habitude (1) Peu de nourriture solide (2) Seulement du liquide (3) Supplément nutritionnel seulement (3) Très peu de chose (4) NE ou NP (0)

Symptômes X 2 semaines, les problèmes suivants m’ont empêché(e) de manger suffisamment Aucune difficulté à manger (0) Pas d’appétit, pas envie de manger (3) Nausées (1), vomissements (3), bouche sèche(1) Constipation (1), diarrhée (3) Présence d’ulcères buccaux (2) Les aliments ont un drôle de goût ou n’ont pas de goût(1) Difficulté à avaler (2), satiété (1), fatigue(1) Douleur (3) spécifier où: Autres ex: manque d’argent, dépression, problèmes de dents(1):_______________________

Capacité fonctionnelle Voici comment j’ai pu accomplir mes activités habituelles dans le mois dernier: Capable d’accomplir mes activités habituelles sans restriction (0) Capable d’accomplir mes activités habituelles, mais avec restrictions (1) Incapable d’accomplir la plupart de mes activités habituelles et ai passé moins de la moitié des journées au lit ou au fauteuil(2) Capable d’accomplir très peu de mes activités habituelles et ai passé la plus grande partie de mes journées au lit ou au fauteuil (3) Ai dû passer presque tout mon temps au lit, en me levant que très rarement (3)

Évaluation médecin-nutritionniste Maladie et besoins nutritionnels Cancer (1) Plaie de décubitus, plaie ouverte ou fistule (1) Plus de 65 ans (1) Cachexie pulmonaire ou cardiaque (1) Stress métabolique Fièvre (0-3) selon T Durée (0-3) selon nbre d’heures Cortico (0-3) selon la dose Examen physique nutritionnel 0-3 selon adiposité, muscle, déshydratation

classement A-B-C selon le statut nutritionnel Score total 0-1: pas d’intervention 2-3: sensibiliser le pt et sa famille 4-8: intervention nutritionnelle ≥ 9: besoin crucial d’intervention classement A-B-C selon le statut nutritionnel

Connaître sa clientèle Clientèle sans symptôme au début (score 0-1) mais tous très symptomatiques fin tx (9-10) : interventions préventives souhaitables Idéalement de fixer des buts:  hospitalisations  complications (diarrhée, pneumonie….) ………….

Évaluation nutritionnelle par qui et comment??? Évaluation nutritionnelle complète par une nutritionniste Responsabilité légale md +nutritionniste Dépistage : md, inf, technologue, t.s, autres professionnels En général, le dépistage + efficace si équipe structurée.

Évaluation nutritionnelle « Tout traitement médical actif devrait s’accompagner d’un soutien nutritionnel lorsque celui-ci est indiqué. Le soutien nutritionnel doit lui-même être considéré légalement et éthiquement comme un traitement médical. » (évidence de niveau A, JPEN 2002) Légalement au québec, le tx nutritionnel fait partie du tx médical et relève du médecin et de la nutritionniste

Évaluation nutritionnelle c’est quoi? Cueillette/vérification/interprétation/analyse de données, état santé-nutriments Médicales (évaluation du md) Nutritionnelles Biochimiques Anthropométriques Cliniques Psychosociales (t.s ou i.p. ou sommaire) E/P: examen clinique nutritionnel et/ou, anthrop, évaluation de la déglutition

Marqueurs nutritionnels Protéines totales Albumine Préalbumine ou transthyrétine Transferrine Bilan azoté Indice de créatinine urinaire Numération lymphocytaire ………

Marqueurs nutritionnels Aucun marqueur nutritionnel ne peut remplacer l’évaluation et le jugement clinique Complément de l’évaluation nutrit vs dépistage Indications et limitations, synthèse et excrétion, demi-vie à connaître IR, mx hép, statut hydrique, cortico, exercice violent, alimentation, infection, age……. Hypoalbuminémie seule ne veut rien dire!

Évaluation nutritionnelle, c’est quoi? Recueil, vérification et analyse de données Médicales Nutritionnelles Biochimiques Anthropométriques Cliniques Psychosociales Examen physique nutritionnel, mesures anthropométriques détaillées et évaluation de la déglutition)

Histoire pondérale ? Mesure de la taille et masse=insuf Pt maigre = pas toujours dénutri mais pas de réserve Obèse peut être: stress met et jeûne ↓ masse masquée par ↑ eau extra-cell Variation comp hydrique: eau > 60% mc Indicateur fiable de état nutritionnel en oncologie.

Histoire pondérale Masse actuelle Masse habituelle Masse corrigée Statut hydrique, œdème, ascite, amputation… Masse habituelle Avant mx max 6-12 mois Masse corrigée Masse ajustée pour obèse et ? très maigre éviter de trop nourrir « overfeeding » Masse sèche

IMC Poids (kg) divisé taille²(m) imc déf > 35 morbide > 30 obésité > 25 surpoids 18.5-25 normal 17-18.4 légère 16-16.9 modérée <16.0 sévère

Évaluation du changement de poids (ref: mnc 2000.) Perte de poids Significative sévère 1 semaine 1-2% >2% 1 mois 5% >5% 3 mois 7.5% >7.5% 6 mois 10% >10%

Besoins E/P HB= DEB X FA X FS DEB:Selon age, sexe, poids, taille Selon le FA Selon le stress métabolique Chirurgie, infections, fistules, tx, hyperthermie…… Peut atteindre 2XDEB en cas de complications (2h sport intense/jr)

Bilan: Apports vs besoins Évaluer les apports nutritionnels actuels Rappel de 24h vs questionnaire de fréquence vs combinaison % des besoins couverts Évaluer l’impact dans le temps Identifier les facteurs limitatifs par ordre d’importance Solutions

Examen physique Mesures anthropométriques détaillées Masse, Circonférence brachiale, pli cutané…. Examen nutritionnel Ongles, cheveux, langue…… Œdème, statut hydrique Réserves de t.adipeux, musculaire et hydrat. Évaluation de la déglutition (dysphagie-voie d’alimentation)

Exemple F, 55 ans R.C.: diarrhée, investigation – Labo: albuminémie: 31 g/L avec urée 18 mmol/L OMI bilatéral Perte pondérale de 10%/3m Tx diarrhée vs tx MPE?

Évaluation nutritionnelle Jugement clinique pour adapter l’évaluation à chaque cas et à l’urgence d’intervenir. Analyse globale de la situation. Éviter le counseling sans évaluation.

Évaluation nutritionnelle pour qui? Tous les pts chx majeure (ASPEN 2002 Ottary 1990-2005) pour prise en charge précoce (tx préventif/complications) Tous les patients qui débutent un traitement de radio et /ou chimiothérapie chez la clientèle jugée à risque: ORL, t.d.,poumon, (tx préventif ou adjuvant) Positif au dépistage Tous les patients en soins palliatifs qui souffrent de symptômes spécifiques qui altèrent la qualité de vie (tx palliatifs)

CHUQ-HDQ Clientèle ORL sous tx Radiotx Radio-chimio Radio post op Perte pondérale selon le tx (HDQ-littérature) Type d’alimentation selon le tx Voie entérale orale ou par tube Dysphagie selon le type de tx

Données HDQ 189 pts:46F (24%), 143H(76%) Rt-CT=92 Rt post-op=54 20 protocoles=169p Stade 2-3-4 Rt-CT=92 Rt post-op=54 Radio=23 Age moyen:62

%Perte pondérale selon tx

>10% selon tx

>10% selon site 50% base de langue ont une  > 10% pendant le tx vs 16 % chez le groupe de 169 pts rapporté dans la littérature également

 MC>10% HDQ vs étude(nutrition and cancer 2003) Tube=20.9% si garde stade 1 vs 33 % si je les enlève HDQ vs 30% étude Perte pondérale plus de 10% 17.6% vs 70% dans l’étude

N.E. selon le tx

%Perte pondérale chez NED

Type d’alimentation au début

Type d’alimentation à la fin tx

Résultats Clientèle ORL à risque malgré symptômes limités au début du tx Base de langue Plus agressif pour le support nutritionnel ?indication de gastrostomie? Alimentation liquide totale vs NED Avantage de la NED pour la m.c Intervention nutritionnelle actuelle est bonne

Conclusions Dépistage nutritionnel pour tous les pts oncologie de façon périodique Évaluation nutritionnelle si pt à risque Intervention précoce est essentielle et plus efficace Évaluation simple et complexe: multitude de moyens selon le cas, aucun marqueur n’est infaillible ou universel Évaluation clinique est irremplaçable Traitement doit être individualisé Tous les intervenants impliqués

Merci Question???