Prise en charge d’une hémorragie digestive haute VALLEIX Baptiste DESC Réanimation Médicale Janvier 2010

Définition - Epidémiologie Hémorragie digestive (HD) en amont de l’angle de Treitz Epidémiologie: Incidence de 100 à 150 / 100 000 Hts Incidence des hospitalisations stable = 79 % Survient à l’hôpital dans 20 % des cas Âge médian de 61 à 71 ans (selon études) Sex ratio / M origine haute 80% HD origine basse 20%

Étiologies des Hémorragies digestives, Hémorragies digestives non traumatiques de l’adulte – EMC Anesthésie-Réanimation – 2008 Selon la Pathologie, Complication maladie ulcéreuse dans 20/30% des cas et la révèle dans 1/3 des cas Incidence HD stress en Réanimation de 1 à 5% = facteur de surmortalité +++ HTP: délai moyen de survenue de 2 ans

TOUTE POPULATION CONFONDUE Tx mortalité 5/10% (imputable à spoliation sanguine dans 25% des cas) ¾ HD arrêt spontané, tx mortalité quand arrêt non spontané = 40% Hémorragies digestives non traumatiques de l’adulte – EMC Anesthésie-Réanimation – 2008

HD hautes de stress en réanimation Facteurs de risque hémorragique Insuffisance respiratoire définie VM > 48h Coagulopathie Créatininémie > 300 umol/L Facteurs protecteurs Anti-H2 type Ranitidine Alimentation entérale Cook DJ and al., Crit Care Med 1999; 27 Cook DJ and al., N Engl J Med 1994; 330 Hémorragies digestives hautes de stress en réanimation – EMC Anesthésie-réanimation - 2005

Clinique Récupérer infos ATCD / Anamnèse / TTT / Comorbidités <5% rectorragies (saignement post-pylorique) 60% hématémèse 15/20% pas d’extériorisation 20% méléna Récupérer infos ATCD / Anamnèse / TTT / Comorbidités Rechercher signes cliniques en faveur État de choc hémorragique Hépatopathie sous-jacente

Clinique (2) Diagnostic de gravité: Abondance de l’hémorragie Caractère actif de l’HD SNG Alexander et al., Arch Intern Med 1990;150 Critères pendant PEC Critères d’orientation des patients: But = repérer patient à haut risque et celui avec retour à domicile possible → Score de Rockall (âge, HDN initiale, cause de l’HD, comorbidités, données endoscopiques) + de 3 CGR PAS < 70 mmHg ou ↑ < 20% Fc > 100 bpm (biaisée par BB) Rockall et al., Gut 1996; 38 Caractéristiques individuelles insuffisantes pour établir un pronostic Grade B (Recommandations professionnelles – Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose -HAS 2007)

Prise en Charge (PEC) Règles Générales, avant l’endoscopie PEC du Choc Hémorragique : Remplissage vasculaire = voies d’abord*2, cristalloïdes/HEA, transfusion CGR/PFC Limiter hypothermie Bilan biologique complet Oxygénothérapie +/- IOT en ISR d’indication large PRUDENCE +++ Maintenir PAM autour 80 mmHg ou PAsyst ≥ 90 mmHg P porte ↑ plus vite que PA (et donc ↑ risque récidive et mortalité) Duggan et al., Aliment Pharmacol Ther 2001;15 Burroughs et al., Gut 1995; 36 Moitinho et al., Hepatology 2000; 100

Prise en Charge (PEC) Règles Générales, avant l’endoscopie Prévenir les complications: Insuffisance rénale Propres à l’hypertension portale (HTP) Encéphalopathie hépatique (ds 30% des HD) = lactulose recommandé Grade D (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007) 30 à 40% des cas = Infection Bactérienne dans la semaine consécutive à l’HD → ATBprophylaxie (améliore la survie) par Norfloxacine 400mg / 12h per os pdt 7 jrs Grade A (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007) Coût/efficacité Norfloxacine IV/per os idem Sabat et al., Am J Gastroenterol 1998;93 - Efficacité semble > Cefriaxone 1g/jr Fernandez et al., Gastroenterology 2006;131

PEC étiologique Ulcère gastro-duodénal (UGD) Varices et hypertension portale (HTP) Endoscopie Traitement médical

Endoscopie À réaliser précocement en cas d’ hémorragie active et/ou état de choc SINON différer de 6 à 12h. (Dans la maladie ulcéreuse, délai recommandé jusqu’à 24h) À visée diagnostique, thérapeutique et pronostique Grade A (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007) Baveno IV consensus workshop. J Hepatol 2005; 43 RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE - LES ANTI-SECRETOIRES GASTRIQUES CHEZ L’ADULTE - Afssaps – novembre 2007

Préparation à l’endoscopie Administration Erythromycine IVL 250 mg / 30’, 30’ avant endoscopie +/- Pose SNG - ↑ durée et visibilité endoscopie - Sup. au lavage gastrique pour certains - ne semble pas améliorer le devenir Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007 Poupon et al., Am J Gastroenterol 2006; 101 - Diagnostic positif (Se 80% et Spe 59%) C Cuellar and al., Arch Intern Med 1990 ; 150 - Nettoyage cavité gastrique dans 60% des cas - Surveillance de l’activité hémorragique - Pas de CI en cas de VO - Lavage gastrique n’améliore pas le devenir Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007 Alexander et al., Arch Intern Med 1990; 150 Kearney et al., J Clin Gastroenterol 2004; 38 - Geste désagréable +++ et consommateur de temps paramédical/médical

Endoscopie et maladie ulcéreuse 80% des cas = arrêt spontané Injection adrénalinée / méthode thermique / clip → finalement affaire du Gastroentérologue L’aspect endoscopique donne des informations pronostiques. → score de FORREST Forrest, Lancet 1974 Score de Forrest I a : hémorragie en jet 90% 10% I b : hémorragie en nappe 20 10 II a : vaisseau visible non hémorragique 50 10 II b : caillot adhérent 20 5-10 II c : tache pigmentée 7 0-10 III : fond propre 3 < 5 Haut risque de récidive = Ia → IIb + face post bulbe R E C I D I V E M O R T A L I E

Endoscopie et varices, → Permet hémostase dans 90% des cas Varices oesophagiennes Préférer la Ligature (LVO) (meilleur contrôle hémorragique et moins d’effets secondaires) sinon Sclérothérapie (SVO) Baveno IV consensus workshop. J Hepatol 2005; 43 Varices gastriques/cardiotubérositaires Sclérothérapie à la colle (geste difficile donc préférer transfert dans centre spécialisé) Grade A (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007)

Traitement médical - UGD Rationnel: pH gastrique > à 6, hémostase primaire pH g < 5, lyse du caillot Anti-H2: pas de différence / placebo Levine et al., Aliment Pharmacol Ther 2000 Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP): « (…) seuls antisécrétoires recommandés dans le traitement des hémorragies digestives hautes d’origine ulcéreuse, plus particulièrement pour la prévention des récidives précoces après hémostase (spontanée ou secondaire à un traitement local endoscopique) » Grade A  → « (…) pas d’argument suffisamment fort pour recommander l’utilisation des IPP avant l’endoscopie (…) » RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE - LES ANTI-SECRETOIRES GASTRIQUES CHEZ L’ADULTE - Afssaps – novembre 2007

Traitement médical - UGD Forrest Ia à IIb → Omeprazole IV 80 mg bolus puis 8 mg/h pdt 72h puis relais traitement classique UGD James, Ann Intern Med 2003; 343 sinon IPP per os pleine dose Afssaps – novembre 2007 - RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE – LES ANTISECRETOIRES GASTRIQUES CHEZ L’ADULTE Diminue incidence récidive hémorragique, recours à la chirurgie et +/- mortalité Barkun et al., Am J Gastroenterol 2004; 99; B Bardou et al., Aliment Pharmacol Ther 2005; 21 L Leontiadis et al., Cochrane DATABASE Syst Rev 2006;1 MAIS intérêt semble-t-il avant endoscopie pour patient instable / hémorragie active ??? Leontiadis et al., Cochrane DATABASE Syst Rev 2006;1

Traitement médical – UGD Helicobacter pylori A rechercher et à traiter Diminue risque de récidive hémorragique RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE - LES ANTI-SECRETOIRES GASTRIQUES CHEZ L’ADULTE - Afssaps – novembre 2007

Traitement médical – Varices Médicaments vasoactifs À débuter dès suspicion rupture VO (domicile) Grade A (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007) Pas de différence significative (hémostase I et mortalité) entre Somatostatine / Terlipressine / Sclérothérapie Traitement combiné (vasoactifs/endoscopie) → Grade A Endoscopie plus efficace Meilleur contrôle initial de l’HD Maintien hémostase à 5 jours (75% des cas) Pas d’effet sur mortalité à J5 et J42 D’Amico et al., Semin Liver Dis 1999; 19 Loannou et al., Aliment Pharmacol Ther 2003; 17 Pateron et al., Réanimation 2001;10 Banares et al., Hepatology 2002; 35 D’Amico et al., Hepatology 2002; 36

- CI absolues: grossesse, choc septique - CI relatives: cardio-vascu → ECG - ↑ hémostase I et ↓ mortalité - efficace dans le syndrome hépato-rénal Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007 Pateron et al., Réanimation 2001;10 - ↑ hémostase primaire - Effets secondaires rares (hyperG) - A dose sup, meilleure efficacité clinique (à confirmer) - Efficacité octréotide utilisé seul discutée Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007

Si récidive, (1) UGD Nouvelle endoscopie Si Nouvel échec Facteurs prédictifs d’échec → ulcère > 2 cm, récidive avec hypoTA associée, état de choc à l’admission Chung et al., Endoscopy 2001; 33 Thomopoulos et al., Scand J Gastroenterol 2004; 39 Nouvelle endoscopie Si Nouvel échec Deux alternatives Embolisation radiologique - Transcatheter Arterial Embolization (TAE) : Structure dépendant - Succès dans 70 % des cas, récidive dans 20 % des cas Complications (ischémie) En général chez patient à haut risque chirurgical Pas de différence significative Chirurgie VS Embolisation pour récidive hémorragique / recours à chirurgie de secours / mortalité Larssen and al., Scand J Ge 2008; 43 Ripoll C and all., J vasc Interv Radiol 2004; 168: 384-90 Traitement chirurgical: - Suture + Vagotomie - Gastrectomie partielle Intéressant chez patient instable / HD massive +++ Devenir/Morbidité selon technique chirurgical équivalent

Si récidive, (2) varices Risque maximal de récidive dans les premières 72h Varices oesophagiennes (VO) Varices gastriques (VG) Nouvelle endoscopie TIPS Grade B (Baveno IV consensus workshop. J Hepatol 2005; 43) Nouvelle endoscopie En cas de nouvel échec, - privilégier le TIPS - place de la chirurgie, l’embolisation, sonde de tamponnement ?

TIPS (Anastomose portocave par voie transjugulaire) MAIS réalisable en urgence en France 24h/24h dans 4 centres seulement TIPS (Anastomose portocave par voie transjugulaire) Chez tous les patients cirrhotiques Tx succès > 95%, Contrôle immédiat de l’ HD > 90% Survie à J28 de 29 à 75% selon étude CI = thrombose porte, IC droite, encéphalopathie, polyK rénale Effets indésirables: Obstruction 40 % à 1 an, 50 % à 2 ans Apparition et/ou aggravation encéphalopathie (20 à 30%) Pauwels and al., Gastroenterol Clin Biol 2004 -28

Sonde de Tamponnement palliatif « pont transitoire » en cas d’hémorragie cataclysmique en attendant un TIPS provisoire: < 48 à 72 h max Resaignement = 50% à l’ablation Sengstaken-Blakemore = VO Linton = VG Grade C (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007) Discuter utilité de poursuivre ???

Chirurgie et varices Problème de l’expertise chirurgicale Morbi-mortalité importante Transsection oesophagienne, à proposer dans thrombose portale (CI au TIPS) Dérivations portosystémiques sélectives Alternative au TIPS mais en ↓ (centre dépendant) CI chez Child-Pugh classe C Transplantation hépatique séduisante sur le principe, peu viable dans le contexte de l’urgence → plutôt TIPS au préalable Hémorragies digestives non traumatiques de l’adulte – EMC Anesthésie-Réanimation – 2008

Facteur VII activé recombinant ? CriticalCare 2006;10 Ne doit pas être utilisé chez des patients ayant une cirrhose classe A de Child-Pugh (Grade B) Cirrhose classe B ou C efficacité du rFVIIa incertaine (Grade C) AMM temporaire (HAS 2007) pour HD par rupture de VO chez des patients ayant un projet thérapeutique défini (TIPS ou transplantation) et après échec d’un traitement conventionnel Pas d’efficacité/placebo dans population Child B/C Bosch et al., Hepatology. 2008 May;47 Pas assez d’arguments pour le recommander dans le traitement des complications hémorragiques de l’HTP Franchini and al., Blood Coagul Fibrinolysis. 2008 Jul;19 A voir au cas par cas pour autres étiologies

Conclusion PEC pluri-disciplinaire +++ Association Traitement médical / Endoscopie Endoscopie = examen clé → pronostique +++ Penser au TIPS, place en tant que traitement précoce ? Préventions primaire et secondaire +++ Anti-histaminiques type 2 en Réanimation Béta-bloquants, LVO, TIPS en cas d’HTP / Cirrhose Prophylaxie II à débuter dès J6 post HD Grade D (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007) IPP chez population à risque d’ulcère (AINS…)