ANESTHESIE AMBULATOIRE ERIC BUNEL

Plan I - DEFINITION 2 - OBJECTIFS 3 - CONDITIONS MEDICO-LEGALES 4 - CONDITIONS MEDICALES 5 - EVALUATION DU RISQUE ANESTHESIQUE 6 - LA CONSULTATION D’ANESTHESIE 7 - RECOMMANDATIONS PRE-OP 8 - VISITE PRE-ANESTHESIQUE 9 - TECHNIQUES ET PRODUITS 10 - CRITERES DE SORTIE DE SSPI 11 - CRITERES DE SORTIE D’ UCJ 12 - MOTIFS ANNULANT LA SORTIE 13 - RECOMMANDATIONS POST-OP 14 - CONCLUSIONS 15 - BIBLIOGRAPHIE

I – DEFINITION Anesthésie permettant au patient le retour à un domicile privé le jour même Hosp. réservées en priorité aux patients programmés mais proposées pour certaines urgences/disponibilité

2 - OBJECTIFS Economiques :   coût des soins  gestion plat. tech., personnels, lits d’ hosp.   arrêts de W   infections nosocomiales Pour le patient :   confort, meilleur état psychologique  continuité vie sociale, profes., familiale   morbidité  intérêt des TTT périodiques

3 - CONDITIONS MEDICO-LEGALES Autorisation / loi hospitalière 31.07.91 Décret 2.10.92/condit. fonct. ambulatoire Décret 5.12.94 & 3.10.95 / sécur.anesthésique  consultation & visite pré-op  équipement salle d’opération  équipement SSPI Locaux et organisations adaptées Accord du patient Possibilité d’hospitalisation Anesthésiste joignable 24H/24H Traces écrites des instructions Autorisation d’opérer/mineur

4 - CONDITIONS MEDICALES(1) A - Sélection liée à l’environnement :  Domicile à – 30 Kms ou – d’1H de transport du centre ou proximité d’hôpital compatible  Conditions d’hygiène et de logement  Téléphone à domicile  Accompagnement & surveillance par proche

4 - CONDITIONS MEDICALES(2) B - Sélection liée au patient (1)  Age > 6 mois, si anciens préma. > 44 sem post conception ( risque de  subite )  Terrain psychopathologique  ASA I ou II, +/- III si patho stabilisée & interférence négligeable avec chir  TTT en cours : anorexigènes, insuline, antiglaucomateux, AVK, anti-agrégants plaq, antidépresseurs (IMAO…), anti-convulsivants, rimifon, antiHTA, …

4 - CONDITIONS MEDICALES(2) B - Sélection liée au patient (2)  porphyrique  ATCD ou risque HTM  Obèse morbide avec pbs card. Et/ou pulm.  Accord pour l’anesthésie ambulatoire

4 - CONDITIONS MEDICALES(3) C - Sélection liée des actes  durée < 90mn  peu hémorragique  sans retentissement/ fonct. vitales   % complic. Post-op: dleur, NVPO  intervenant habile & rapide (senior)

5 - EVALUATION DU RISQUE ANESTHESIQUE Optimiser la prise en charge  class. des risques : ASA, terrains particuliers  prépa.pré-op : consultation, bilans compl., ttt  prise en charge péri-op : techniques, surv. Fournir l’information au patient ou à sa famille  Claire, loyale, compréhensible  Personnalisée  Formulaire d’information sur l’anesthésie

6 - LA CONSULTATION D’ANESTHESIE (1) Aspect technique :  ATCD : dossiers med., chir., anest.  Examen clinique : ausc., crit. IOT, prothèse  Bilans complémentaires : exam. compl./RMO (références médicales opposables), avis spécialisés

6 - LA CONSULTATION D’ANESTHESIE (2) Aspect non technique :  RDV de consultation : indépendance/chir.  Aspects organisationnels : en // ou à distance  délai de réflexion entre les deux  Questionnaire : oblige à l’autoréflexion  Interrogatoire : personnalité, anxiété, situat. Socio-prof.  Personnalisation: ● même MAR difficile ● même prise en charge

7 - RECOMMANDATIONS PRE-OP Avertir toute modif. De l’état de santé Respect consignes/ttt pré-op/tabac & alcool Apport des examens, carnet de santé, ttt perso. Respect du jeûne Hygiène Règles : appareil dentaire, lentilles, maquillage, vernis, bijoux,… Affaires si hospitalisation

8 - VISITE PRE-ANESTHESIQUE Rendue obligatoire : décret 5.12.94 Aspect organisationnel : entrée décalée / disponibilité du MAR Buts de la prémédication : de – en – pharmacol.  Anxiolyse,  Amnésie,  Analgésie,  Prévention d’évènements aléatoires : nausées/vomissements,  π vagale,…  prescription : Hydroxysine (atarax*), midazolam (hypnovel*)

9 - TECHNIQUES ET PRODUITS (1) AG :  Règles  induction rapide & douce, amnésie, analgésie, réveil rapide & complet, sans effet rebond, IOT ou INT compatible, ML ou Vent. au masque privilégiés  Produits  courte durée d’action, élimination rapide, pas d’accumulation, durée des effets prévisible, peu ou pas d’effets indésirables

9 - TECHNIQUES ET PRODUITS (2) AG :  Narcose  propofol & hypnomidate / ASA III (IV), sevofluorane & suprane (inhalation)  Analgésie  alfentanyl (rapifen*), sufentanyl (sufenta*), rémifentanyl (ultiva*)  Curares  atracurium (tracrium*), cisatracurium (nimbex*), +/- mivacurium (mivacron*histaminolib. & déficit enzym.)  Anti-émétiques : zophren*, primpéran*, droleptan* Sédation : midazolam

9 - TECHNIQUES ET PRODUITS (3) ALR : ALRIV, bloc tronculaire & plexique, péridurale & rachianesthésie  avantage: pas de sédation résiduelle,  nausées/vommissements, autonomie rapide, analgésie post-op efficace  inconvénients : délai d’installation, regression de certains blocs, céphalées, rétention d’urines, HypoTA, échecs  Xylocaïne à privilégier, bupivacaine HB/ rachi

9 - TECHNIQUES ET PRODUITS (4) Analgésiques non morphiniques :  perfalgan*IV (1 gr chez adulte, 15 à 20 mg/kg chez l ’enfant), efferalgan* ou doliprane* suppo chez l ’enfant  profenid* ds 100cc Nacl 9°/°° (AINS posologie/hémostase et fonction rénale)  nifluril*suppo (AINS chez l ’enfant 30mg/kg)  +/- acupan* sur 1H (fct / c - ind)  infiltration per-op naropéïne /chir

9 - TECHNIQUES ET PRODUITS (5) Analgésiques morphiniques IV :  nubain* ds 100cc Nacl 9°/°° ( 0,4mg/kg adulte, 0,2mg/kg enfant )  morphine en titration  EVA  30 Les Antidotes :  Narcan* : antidote des morphiniques  Prostigmine* : antidote des curares  Anexate* : antidote des BZP

10 - CRITERES DE SORTIE DE SSPI (1) Paramètres Score = 0 Score = 1 Respiration Normale, toux facile Dyspnée, toux limitée Sa02 (après 10 min sans 02) > 95% < 95% Variations de la TA < 20% > 20% Variations du pouls Marbrures Non Oui Conscience Réveillé Endormi Agitation

10 - CRITERES DE SORTIE DE SSPI (2) Motricité normale Oui Non Globe vésical Douleur EVA<30 EVA>30 Température > 36° < 36° Frissons Nausées - Vomissements Saignement anormal Un score de zéro est exigé pour la sortie. IADE : MAR :

11 – CRITERES DE SORTIE D’UCJ (1) Check -list Validation (+) Stabilité des constantes vitales (< 20%)   depuis au moins 1 heure (pouls, TA, respiration, t°) Coloration normale Saignement absent ou vérifié par le chirurgien Bonne orientation dans le temps et l'espace Peut s'asseoir, se mettre debout, marcher et s'habiller seul Absence de nausée

11 – CRITERES DE SORTIE D’UCJ (2) Absence de vertige ou céphalée   Peut boire et manger Urine spontanément Pas de douleur importante (dernière administration d'antalgique > 1 heure) Un accompagnateur adulte responsable Deux si retour en véhicule privé d'un enfant Accord de l'anesthésiste et de l'opérateur Instructions orales et écrites fournies au patient concernant la période postopératoire

12 - MOTIFS ANNULANT LA SORTIE Sortie validée par le chir. & anesthésiste 60% causes chirurgicales Causes médicales : décompensation péri- opératoire, patho. préexistantes décompensées Causes anesthésiques : NVPO, douleurs, vertiges, somnolence, céphalées,, dyspnée laryngée, bloc résiduel Raison sociale

13 - RECOMMANDATIONS POST-OP 24 H suivant l’Anesthésie :  Ne pas conduire un véhicule, prendre les transports en commun  utiliser d’appareil ou d’outils dangereux  Pas d’ alcool, repas léger le soir  Prendre de décisions importantes Ne prendre que les méd. autorisés/MAR Accompagnant présent pour le retour & à domicile pour la nuit qui suit Si Pb : contact IDE astreinte  MAR/CHIR

14 - CONCLUSION Conditions de sécurité identiques / hosp. Trad. Conscience des enjeux économiques & sociol. Evolution des comportements & mentalités des patients & médecins Cadre structuré Coordination interservices Organisation centrée sur le patient

15 - BIBLIOGRAPHIE Recommandations de la SFAR Anesthésie du patient ambulatoire/faculté de médecine de Strasbourg MAPAR / protocoles 2004 de Bicêtre Le livre de l’ interne d’anesthésiologie (Drs. Bonnet, Soulier, Spielvogel) Petit précis d’Anesthésie (Drs. Cousin, Fontaine, Gouyet, Maneglia, Pipien) L’ anest. Ambul.(cours IADE/Dr Miossec /Brest) Charte de fonctionnement d’ UCJ (Dr. Cuvelier / Quimper)