CAS CLINIQUE D.E.S GYNECO-OBSTETRIQUE Marie VINCHANT 15/10/2012

CAS CLINIQUE Clémence, 16ans consulte pour AMENORRHEE PRIMAIRE. ATCD: Nombreuses otites de la petite enfance avec ablation des végétations et pose drains tympaniques vers 4 ans pour otite séreuse. Scolarisée en 4ème, bonne élève. En club de natation. A l’examen : 40kg, 1m45 Pilosité pubienne P4 et discret développement mammaire bilatéral S3 Nombreux naevi

COURBE DE CROISSANCE FILLE 145 40

Stade de TANNER

Patiente de 16ans Aménorrhée primaire Défaut de développement pubertaire Retard de croissance « Retard scolaire »

1/ Quelles informations recherchez vous à l’interrogatoire ? 2/ Quels éléments d’orientation recherchez vous à l’examen clinique ?

+ Défaut de développement mammaire Hypogonadisme hypogonadotrophine Aménorrhée primaire + Défaut de développement mammaire Hypogonadisme hypogonadotrophine Fonctionnel - Maladie chronique - Maladie endocrinienne - Anorexie - Malnutrition - Malabsorption Acquis - Tumeur - Radiothérapie - Chirurgical Congénital - Sd de Kallman de Morsier Hypogonadisme hypergonadotrophine - Chirurgie - Radiothérapie, chimiothérapie - Auto-immun - Syndrome de Turner - Autre anomalie K Retard Pubertaire Hyper PRL Hypothyroïdie

Evaluer état nutritionnel Examen gynéco INTERROGATOIRE EXAMEN CLINIQUE IMC, amaigrissement Courbe de croissance ATCD personnels Med: maladie chronique, tumeur, radiothérapie, chimio, traitements Chir: pelvienne, cérébrale ATCD familiaux Ménarche mère, sœurs Infertilité inexpliquée Activité sportive intensive TCA Symptômes: douleurs abdo, troubles transit, intolérance alimentaire, allergie… Evaluer état nutritionnel Examen gynéco OGE Stade de Tanner Malformations associées Sd Kallman de Morsier Sd de Turner Galactorrhée Hirsutisme

3/ Quels examens demandez vous en première intention ? BIOLOGIE IMAGERIE FSH + LH: Orientation diagnostique TSH, PRL E2 (basse), progestérone Radiographie poignet/bassin: Âge osseux Echographie pelvienne voie sus-pubienne: Utérus: présence, taille, morpho Ovaires: présences, volumes, morpho

4/ Parmi les examens prescrits vous recevez le résultat : FSH 72 UI/l LH 42 UI/l. Quel est l’examen à réaliser ? CARYOTYPE A réaliser devant une aménorrhée primaire associée à un taux de LH et FSH élevées

6/ Le caryotype montre une formule 45X/46 XX (18 %/ 82 %) Quel est votre diagnostic ? SYNDROME de TURNER Forme en mosaïque (50% des formes) Remaniement du bras court du chromosome X Duplication du bras long du chromosome X Chromosome X en anneau

SYNDROME DE TURNER 45X ou 45X/46XX 1 sur 2500 naissances féminines Retard statural (<-2DS) et insuffisance ovarienne >95% Dysmorphie non constante Anomalies associées Insuffisance ovarienne: 10 à 15% début pubertaire spontané 2 à 5% menstruations spontanées Grossesse par don d’ovocytes

7/ Quelles informations allez vous donnez-vous lors de l’annonce du diagnostic ? Objectifs Expliquer le caryotype et décrire la maladie Informer sur les différents traitements médicaux possibles Nécessité d’une surveillance avec dépistage et prise en charge des pathologies associées à vie Prise en charge MULTIDISCIPLINAIRE, et A VIE

100% Remettre un caryotype aux parents Info génétiques Dysmorphie très variable Dépistage malformations et patho associées Risques: petite taille, maladie auto-immune, ORL, cardiovasculaire, métaboliques Conséquences de l’insuffisance ovarienne Différents traitements (croissance, puberté) Intelligence normale avec profil neuropsy particulier et difficultés d’apprentissage Orphanet/AGAT/Crmerc Soutien psychologique

8/ Quels examens complémentaires réaliser suite à ce diagnostic ? Bilan des pathologies associées Bilan pré-thérapeutique Hormone de croissance: HGPO Induction pubertaire: Bilan lipidique Echographie pelvienne Ostéodensitométrie Bilan de thrombophilie si FDR thrombo-embolique Ac Anti TPO >4ans puis tous les 1 à 2 ans Thyroidite auto immune, basedow rarement Risque accru d intolérance glucidique voire diabète Ac transglu >4ans, puis tous les 2ans

8/ Quels examens complémentaires réaliser suite à ce diagnostic ? COMPLICATIONS EXAMENS COMPL. ENDOCRINOPATHIES THYROIDE -Thyroïdite auto-immune -Basedow TSH Ac anti TPO +/- T4 +/-Echo thyro DIABETE Glycémie à Jeûn +/-HbA1c +/-HGPO M.COELIAQUE Ac anti transglutaminase Dosage pondéral des Ig si Ac neg et suspicion +/-FibroG +biopsies duodénales Ac Anti TPO >4ans puis tous les 1 à 2 ans Thyroidite auto immune, basedow rarement Risque accru d intolérance glucidique voire diabète Ac transglu >4ans, puis tous les 2ans

EXAMENS COMPLEMENTAIRES COMPLICATIONS EXAMENS COMPL. NEPHROLOGIE 30% Rein en fer à cheval Duplication ou duplicité Agénésie Mal-rotation Ectopique Echographie rénale Créatininémie +/-Doppler art rénales si HTA CARDIOLOGIE HTA 50% Bicuspidie, coarctation 30% Dissection Anévrisme ETT ECG +/- IRM aortique +/-Holter tensionnel +/-SAOS HEPATO-GASTRO RGO MICI M.Coeliaque Cytolyse hépatique Hémorragies digestives intermittentes BHC +/- Echo hépatique +/- Fibro, colo HD intermittentes liées à des télangiectasies, hémangiomes

EXAMENS COMPLEMENTAIRES SURPOIDS/METABO Intolérance glucose Hyperinsulinisme Diabète 1/2 Glycémie à Jeûn Bilan lipidique ORTHO Cyphose Scoliose +/-Radio rachis ORL OMA Hypoacousie Audiogramme +/- PEA OPHTALMO Strabisme Ptosis Amblyopie Cataracte Clinique DERMATO Lymphoedème Naevi Cicatrices chéloïdes STOMATO Palais ogival Fente palatine Anomalies dentaires +/- Panoramique dentaire

9/ Quelle prise en charge thérapeutique proposez vous ? Multidisciplinaire, centre de référence, 100%ALD Education Favoriser intégration scolaire Règles hygiéno-diététiques Prise en charge thérapeutique hospitalière: Retard de croissance (hormone de croissance) Retard pubertaire (oestrogénothérapie) Maladies associées (dermato, ORL) Soutien psychologique patiente + famille Orthophoniste, psychomotricité

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Retard de croissance + pubertaire Hormone de croissance Âge tardif de découverte vs petite taille Oestrogénothérapie Accélération de la croissance + développement des caractères sexuels Débutée vers 11-12 ans, durée de 2-3ans puis association à des progestatifs Raccourcie à 6 mois si diagnostic tardif

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Max 2-3ans Raccourcie à 6mois si diag tardif Demarrage pubertaire dans 30% si mosaique avec menstruations spontanées dans 2 à 5 % Grossesse spontanée exceptionnelle Objectif: faible dose d oestrogenes jusqu a la fin de la croissance, suffisantes pour induire un developpement pubertaire satidfaisant sans induire de prodression excessive de la maturation osseuse A l age adulte le ttt oestroprogestatif substitutif doit etre maintenu jusqu a l age physio de la ménopause si pas de CI Prog: chlormadinone 1cp/j ou dydrogestérone 2cp/j Oestro prog: oestradiol-dydrogestérone 1cp /j continu ou Oestr-médroxyprogestérone 1cp J1à21 + arret 7 jours Survenue des menstruations Attention: CONTRACEPTION OP (si pas de CI) en cas de cycles spontanés +++

TURNER et GROSSESSE DECLARATION ++ CI à la gross.: ATCD chir aortique Dissection aorte Dilatation Ao>25mm/m2 ou 35mm Coarctation aorte HTA traitée non contrôlée HTP avec varices oesoph. Bilan pré-AMP et suivi de gross. rapproché ++ Gross. Spontanées: 2% AMP: dons ovocytes++ Risques liés: Coarctation de Aorte 10% Bicuspidie aortique 25% Dissection aortique ++ (100 fois sup à la normale)

BIBLIOGRAPHIE Protocole national de diagnostic et de soins-Sd de Turner-Janvier 2008. HAS Protocole national de diagnostic et de soins-Sd deTurner-Réactualisation Mars 2010. HAS Centre de référence des maladies endocriniennes rares de la croissance (CRMERC) Défaut de développement pubertaire des filles, Journal de pédiatrie et de puériculture, Volume 22, numéro 4-5, pages 148-152 (juillet 2009) Syndrome de Turner et grossesse. Recommandations pour la pratique clinique. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, Volume 38, numéro 8, pages 669-688 (décembre 2009) L. Duranteau. Aménorrhée de l'adolescente. EMC - Pédiatrie - Maladies infectieuses 2011:1-12 [Article 4-107-B-20]. C. Bouvattier. Aménorrhées chez l'adolescente. EMC - Gynécologie 2012;7(3):1-8 [Article 802-A-32]. D.Zenaty et al. Le syndrome de Turner: quoi de neuf dans la prise en charge? Archives de pédiatrie 18 (2011) 1343-1347

INTERROGATOIRE EXAMEN CLINIQUE A.ANATOMIQUES 10% Imperfo hyménéale Cloison vaginale Douleurs cycliques Dvpt pubertaire complet Membrane bleutée Sd RKH (1/5000) Pas de douleurs Anomalies des OGE et rénales ICA (5% des A.Ir) ATCD familiaux Abs. de pilosité pubienne Seins normaux Gonades inguinales Anomalies OGE A.HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES (FSH-LH normales ou basses) Tumeurs HHP Sd tumoral, HTIC Cassure de la courbe de croissance HHC Anosmie Fonctionnelles TCA Activité sportive Maladie chronique Hyper PRL Médicaments Hypothyroïdie Galactorrhée Iatrogènes, autres Radiothérapie cérébrale Hypercorticisme A.ANOVULATION CHRONIQUE (Pas de pic de LH, progestérone basse, E2 acyclique) SOPK Hyperandrogénie Obésité Tumeurs ov./surrén. Hypertrophie clitoridienne HCS Accélération de la vitesse de croissance Pilosité pubienne Hypertrophie clito A.FSH ELEVEES (FSH>30) (+ IOP iatrogènes, auto-immunes) Chromosomiques Sd de Turner++ Courbe de croissance Trouble des apprentissages Retard de croissance Dysmorphie Anom. Rein, cœur, ORL IOP iatrogènes IOP auto-immune