Pr Marie Rose Moro marie-rose.moro@parisdescartes.fr Troubles du comportement alimentaire chez l’enfant et l’adolescent

1- Quel diagnostic principal évoquez vous? Sur quels arguments? 25 pts

Triade symptomatique (3) Anorexie mentale (10) Triade symptomatique (3) Anorexie + Amaigrissement + Aménorrhée Terrain: jeune fille autour de 15 ans (1) Perte de poids rapide (1) Importance de l’amaigrissement (2) Index de masse corporel inférieur à 17,5, ici il est de 16,3 ( IMC=BMI= pds sur la taille au carré) IMC normal entre 20 et 25. Amaigrissement très grave si supérieur à 25% du poids initial ou + de 2kg/sem Aménorrhée secondaire (elle peut être primaire ou secondaire et elle est réversible)

Anorexie mentale (suite) Cognitions anorexiques avec déni de la maigreur et du trouble (2) et dysmorphophobie (2) Avec des préoccupations excessives autour de l’image du corps, peur de grossir, désir de maigrir toujours plus et satisfaction face à la perte du poids Dissimulation de l’amaigrissement par des vêtements amples, légers pouvant rentrer dans le cadre d’une logique de perte calorique

Anorexie mentale (suite) Hyperinvestissement scolaire (1) Surinvestissement intellectuel Surinvestissement physique et absence de fatigue (2) Isolement social avec appauvrissement relationnel (1)

2- A quel diagnostic différentiel devez-vous penser 2- A quel diagnostic différentiel devez-vous penser ? Et sur quels symptômes cliniques? 10 pts

Thermophobie (non cotée) Une hyperthyroïdie (7) Perte de poids (1) Diarrhée (1) Palpitations (1) Thermophobie (non cotée)

3- Que devez-vous chercher à l’interrogatoire et à l’examen clinique concernant votre diagnostic principal? 25 pts

1- Les conduites alimentaires Restriction alimentaire volontaire et non consécutive à une perte d’appétit avec lutte contre la faim, coupe-faim… (1) Pensées obsédantes autour de l’alimentation, préoccupations pondérales et culinaires avec sélection des aliments, comptage calorique et pesées trop fréquentes (2) Vomissements provoqués (2), conduites purgatives, laxatifs (Diarrhée!), diurétiques… (2)

2- Autres symptômes psychiatriques Humeur dépressive (primaire ou 2nd) (2) Conduites boulimiques +- vomissements (2) Autres troubles des impulsions (addictions) TOC tb anxieux, T de suicide, automutilations, baisse de la libido, idées délirantes…

3- Evaluation du fonctionnemt familial (2) Autour de l’alimentation (pérennisation des troubles) Existence de conflits familiaux

4- Signes physiques de dénutrition (2) Troubles des phanères (2) avec peau sèche, perte des cheveux, ongles cassants, hypertrichose Perte des formes féminines et fonte musculaire (1) vomissements (2) Acrocyanose (1) Frilosité (1) Oedèmes carentiels (1)

5- Signes d’hypométabolisme Bradycardie (1) inf à 50bpm Hypotension artérielle (1) inf à 80/50mmhg Hypothermie inf à 35,5° (1) Malaise hypoglycémique (1)

4- Quels examens cliniques en urgence prescrivez-vous? 14 pts

Recherche d’un désordre métabolique 2nd à la restriction alimentaire Ionogramme, urée et créatinine dans le sang (4) !K+ SGOT, SGPT (3) ECG (1) NFS (3) Bilan thyroïdien: TSH, FT3, FT4 (3)

K+ Hypokaliémie est définie chez l’ado comme chez l’adulte par un taux inférieur à 3,5 mM/l En dessous de 3, hK moyenne En dessous de 2,5, risques de troubles du rythme majeurs (allongement du QT, aplatissement puis disparition des ondes T, torsades de pointes)

5-Précisez les grandes lignes de votre prise en charge pour le diagnostic posé dans la 1ère question? 25 pts

Prise en charge ambulatoire de l’anorexie Amaigrissement important et rapide (2) Mais sans signe de mauvaise tolérance (2) En l’absence de critères cliniques d’urgence (ni soma ni psy ni familial) (2) Et avec un IMC de 16,3 (2) IMC sup à 14 Suivi ambulatoire (5) pluridisciplinaire avec nécessité de soins médicaux (2), psychiatriques (2) et diététique (1) Information du patient, de ses parents et de son entourage (1) Psychothérapie indiv (2) et familiale (2) Arrêt du sport, certif contre-indiquant EPS, arrêt scolarité, mise au repos (2)

6- Quelle est l’évolution la plus probable? 1 pt

Favorable avec guérison dans 30% (1) Autres évolutions possibles Fluctuante Mortelle Court et long terme Chronique

Critères somatiques d’hospitalisation (enfant et l’adolescent) Anamnestiques • Perte de poids rapide : plus de 2 kg/semaine • Refus de manger : aphagie totale • Refus de boire • Lipothymies ou malaises d’allure orthostatique • Fatigabilité voire épuisement évoqué par le patient

Cliniques • IMC<14kg/m2 au-delà de17ans ou IMC<13,2 à 15 -16ans ou IMC < 12,7 à 13-14 ans • Ralentissement idéique et verbal, confusion • Syndrome occlusif • Bradycardies extrêmes : pouls < 40/min quel que soit le moment de la journée • Tachycardie • Pression artérielle systolique basse (< 80 mmHg) • PA < 80/50 mmHg, hypotension orthostatique mesurée par une augmentation de la fréquence cardiaque > 20/min ou diminution de la PA > 10-20 mmHg • Hypothermie < 35,5°C • Hyperthermie

Paracliniques • Acétonurie (bandelette urinaire), hypoglycémie < 0,6 g/L • Troubles hydroélectrolytiques ou métaboliques sévères, en particulier : hypokaliémie,hyponatrémie, hypophosphorémie, hypomagnésémie • Élévation de la créatinine (> 100 μmol/L) • Cytolyse (> 4 x N) • Leuconeutropénie (< 1 000 /mm3) • Thrombopénie (< 60 000 /mm3)

Signes de gravité de dénutrition (enfant et l’adolescent) Cyanose des extrémités Oedèmes des chevilles et périorbitaires Troubles des phanères (chute des cheveux, ongles cassants, peau sèche altération dentaire, hypertrichose, lanugo…) Hypothermie Bradycardie Hypotension

Formes cliniques • Anorexie restrictive pure: évolution fréquente vers la purge • Anorexie mentale du garçon: rechercher de la psychopathologie grave • Anorexie prépubère:risque de retard de croissance et de synd dépressif Anorexie-Boulimie: anorexie+crises de boulimie+-vomissements

Examens complémentaires • ECG+++ hypokaliémie Tdc et Tdr • Iono sg: hypo (K, Na, Protidémie, Ca, cl, Ph) • NFS (anémie, leucopénie, thrombopénie) • Glycémie (hypo) • Albuminémie (pré-albuminémie) • Exploration endocrinienne (sd de basse T3, Hypercortisolémie, ACTH normal, B HCG de principe)

Examens compl (suite) • Radio osseuse +- ostéodensitométrie : ostéoporose • Bilan nutritionnel complet • Fonction rénale plasmatique: IRA fonctionnelle • Triglycérides et cholestérol augmentés • BH complet: cytolyse et cholestase

Prise en charge hospitalière Renutrition orale et parentérale si besoin progressive et diversifications des apports alimentaires et repas sous surveillance (contrat) Psychothérapie individuelle (de soutien, psychanalytique) et familiale (systémique ou psychanalytique) Prise en charge nutritionnelle (avec diététicienne et éducation diététique) +- TCC si besoin

Prise en charge hosp (suite) Chimio après correction de la dénutrition: antidépresseurs, anxiolytiques, +-NL Traitements des complications Surveillance clinique (poids, constances), biologiques (iono+++ et bh)

Principales complications Cp de la dénutrition:RCSP, tb de la fertilité, Hcorticisme, Handrogénie, OP et ses cp orthopédiques CP de la lutte contre le poids: Vts, surdosage en diurétiques et en laxatifs, refeeding syndrom (sd de renutrition inapproprié, SRI, avec défaillance multiviscérale et décès) start slow and go slow

Principales compl (2) Decès: TS+++, cachexie, rupture aigue de l’estomac, Tdr et TdC, rhadomyolyse, IRénale Décompensation psychiatrique: dépression secondaire et TS, crises de boulimie, conduites addictives, formes anxieuxes (TOC)…