INTRODUCTION AUX SOINS PALLIATFS Vincent Morel Le 24 octobre 2005 Equipe mobile d’accompagnement et de soins palliatifs

Historique (1) Rappels sur l’histoire de la médecine COMPASSION CURATIF Des initiatives privées Jeanne Garnier E Kubler-Ross Dame C Saunders

Historique (2) Les soins palliatifs en France 1989 1975 1987 La SFAP Verspieren Abiven Lassaunière 1989 1975 1987 La SFAP Le Plan triennal 2002-2005 Rapport de Marie de Hennezel

définition Les soins palliatifs cherche à améliorer la qualité de vie des patients et de leurs familles, face aux conséquences d’une maladie potentiellement mortelle, par la prévention et le soulagement de la souffrance,…, ainsi que par le traitement des autres problèmes physiques, psychologiques et spirituels qui lui sont liées OMS 2002 Les soins palliatifs sont des soins actifs et continus, pratiqués par une équipe pluridisciplinaire en institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage.(maladie grave évolutive, mettant en jeu le pronostic vital en phase avancée ou terminale. Les soins prodigués visent à améliorer le confort et la qualité de vie et à soulager les symptômes. SFAP 2000

définition « lorsque il n’y a plus rien à faire ce qui reste à entreprendre est peut être l’essentiel »

Autre définition Redonner à la personne malade [penser la personne malade dans] toute son humanité avec ce qu’elle comporte De désir De relation De volonté De droit Mais aussi de devoirs

Les différentes structures Les unités fixes de soins palliatifs Les équipes mobiles de soins palliatifs La prise en charge à domicile Les réseaux Au chu de rennes EMSP Pas de lit dédiés Pas de substitution

Notion de soins continus phase curative phase palliative phase terminale   qq J …qq S…qq M qq J…qq H QUANTITE QUALITE active symptomatique GUERIR RALENTIR ACCOMPAGNER CONFORT +++

Notion de soins continus phase curative phase palliative phase terminale   qq J …qq S…qq M qq J…qq H QUANTITE QUALITE active symptomatique GUERIR RALENTIR ACCOMPAGNER CONFORT +++ TTT lourds +++++  +++  -  non  TTT support  +++++ En fonction de objectifs recherchés  Ex Compl + 

Notion de soins continu Le malade La famille Les soignants Le médecin

Équipe interdisciplinaire Le travail en équipe va optimiser la démarche de soins Respect de la fonction de l’autre (…) Préalable de fonctionnement Être centré sur la patient Avoir en référence un projet de soins commun Avoir confiance dans l’autre sinon pluridisciplinarité

« Docteur, pouvez vous me dire dans combien de temps je vais mourir? » Cas clinique 1 3 enfants depuis 6 semaines en SP cancer du sein polymétastatique Angoissée Ne veut pas rentré à domicile Mme P. 78 ans « Docteur, pouvez vous me dire dans combien de temps je vais mourir? » qq jours qq mois qq semaines

J’ai entendu votre question Pourquoi me poser vous la question ? Cas clinique 1 Qui a raison ? Écouter Préciser la question J’ai entendu votre question Puis je vous demander Pourquoi me poser vous la question ?

Découvrir ce que le patient veut savoir Problématique de la vérité Le problème n’est pas de savoir si le patient veut connaître la vérité MAIS quelle vérité ? médicale ? la sienne ? la notre ? Essayer de faire le choix le moins mauvais

? ? ? ? ? ? ? Cas clinique 2 Ecouter-préciser Mr L 36 ans Cancer du poumon métastatique Métastases surrénales 2 enfants 4 lignes de chimiothérapie Mr L 36 ans « De toute façon, lorsque cela n’ira plus, vous savez j’ai un ami en hollande » ? ? ? ? ? ? ? Ecouter-préciser

Laisser parler le patient !!! Il en connaît beaucoup plus sur lui que nous 18 sec Le médecin interrompt le malade Étude de Bekman et frankel 1984-1985 (80 visites généralistes) Le patient parle autant qu’il le souhaite 45 sec 27 secondes pour tout savoir !!! Objectifs du questionnement de l’écoute de l’observation Approfondir notre compréhension du patient Confirmer nos informations, nos intuitions Vérifier que le patient nous comprend

Le questionnement Les questions exploratives Laisse le patient s’exprimer librement « expliquer » « Dites-moi » « Ressentir » « expliquer moi ce que vous ressentez ? » Les questions exploratives Vérifier la compréhension du patient Encourager à en dire plus « est ce que » « si je vous comprends bien » «  c’est-à-dire » « si je comprends bien, vous dites que… » Les questions de confirmation Permettent de connaître un fait précis « quand » « combien » « depuis quand » « combien de fois par jour avez-vous cette douleur ? » Les questions factuelles

Quand le patient se tait L’écoute et l’observation   Savoir garder le silence Quand le patient parle Quand le patient se tait Comprendre le patient et de s’adapter au attentes du patient Le silence laisse place à la gestuelle À travers ses métaphores on peut comprendre la signification profondes Accepter le silence constructif Même sil fait peur !!

la question du code de déontologie « en toute circonstance, le médecin doit (…) éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations et les thérapeutiques » article 37 A-t-on le droit de s’abstenir ? Pour un malade A-t-on le droit d’agir ? Obligation de nous questionner sur la prise de décision Les critères employés Les modalités utilisées ( Dr Morel. EMASP. CHU rennes)

« face à celui qui meurt » P Verspieren Le consentement du malade Obligation de l’information Obligation de rechercher ce consentement Parfois nous ne comprenons pas la réaction des patients Des traitements raisonnables Proposition par le médecin d’un traitement L’utilité ou l’inutilité du traitement ? Les traitements disproportionnés ? Les limites de la fonction de la médecine ? ( Dr Morel. EMASP. CHU rennes)

« face à celui qui meurt » P Verspieren Le processus de décision Prise en compte de la singularité du malade, de sa personnalité … Recueillir les observations de tous ceux qui sont proches du patient La responsabilité de la décision est médicale 4 questions et 1 démarche Le malade est t-il d’accord? Mon traitement est -t– il utile ? La charge de mon traitement est –t-il acceptable? Mon traitement ne cherche-t-il pas à lutter contre un processus de mort inéluctable ? (notion de vie limite) PAS DE REPONSE ( Dr Morel. EMASP. CHU rennes)

Pourquoi dire non à l’euthanasie Interdit du meurtre « le droit de toute personne à la vie est protégé par la loi » Article 2 convention européenne des droits de l’homme Demande de reconnaissance Syndrome dépressif Symptômes non contrôlés Perte de l’estime de soi Place dans la société Il se perçoit tel qu’il est perçu Garder la maîtrise de soi Notion de sacrifice Les fausses demandes Changement d’avis Un mort de peut plus rien dire