Cas d’1 patiente H en Réanimation Patiente agée de 75 ans Entrée le 13/10/05 pour une décompensation respiratoire et insuffisance rénale

Atcd:.algodystrophie poignet dt suite à fracture .sd dépressif .arthrose cervicale .glaucome chronique .insuff rénale chro .hippocratisme digital Ttt:.prozac .imovane .tahor .azopt

Anamnèse .Aout signes respi avec dyspnée et Dl basi tho + anémie à 9.4g/l Pyostacine puis tavanic .13 sept: bronchopneumoP + sd infectieux avec frottement pleural Hosp en pneumo:augmentin+erythromycine .14 sept: découverte insuf rénale chronique compensée+ anémie sévère .18 sept: décomp° respi avec acidose + dégradat° fct° rénale avec anurie Patiente transférée en réa

Prise en charge en réa de ce sd pneumo-rénal ANCA + donc suspicion vascularite systémique de Wégener ou PAM Bolus solumedrol 1g*3 / j devant une hémorragie alvéolaire, puis relais par 1mg/j ANCA+ spé anti myeloperoxydase donc pANCA: en faveur d’une PAM

Evolution ds le service Bonne réponse à la corticoth et à la ventilation controlée permettant arrêt NO et baisse de la FiO2 Hémodynamique stable Anurique tjrs dialysée à J10

POLYANGEITE MICROSCOPIQUE CONNAÎTRE LES BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES DE LA MALADIE RECONNAÎTRE UNE PAM PARMI LES VASCULARITES LES EXAMENS UTILES ET INUTILES NOTION D’URGENCE THERAPEUTIQUE LES TTT DISPONIBLES ET LEUR EFFICACITE

Définition: Vascularite nécrosante primitive Sans granulome Des petits vaisseaux Sans dépots immuns Qui se manifeste par un sd pneumo-rénal: .Hémorragies alvéolaires diffuses .Glomérulonéphrite nécrosante segmentaire et diffuse - Parfois associée à une vascularite cutanée,articulaire,neuro ou digestive.

Etiologie-Pathogénie – Contexte de survenue .Appartient aux Vasc à ANCA, liée à la prsce de pANCA anti MPO ds 75%, poss cANCA . Etio inconnue . Rôle d’arbovirus évoqués, des cas induits par la D-pénicillamine et le Propylthouracil ont été évoqués . Terrain: adulte, fréquence plus grande autour de 60 ans (extrêmes de 14 à 85 ans), hommes + touchés . Diag plusieurs sem/mois après le 1er symptome . Prodromes à type de sd pseudo grippal frqts . Incidence des vasc. à ANCA: 1-2 / 100 000

Manifestations pulmonaire Hémorragies alvéolaires secondaires à la capillarite pulm. : ds 1/3 – 2/3 des cas Sympt: hémoptysies, dyspnée, parfois râles crépitants Imagerie: Opacités type alvéolaires +/- denses ( du verre dépoli au poumon blanc) prédom aux bases svt bilat diffuses et asym. sans nodules ni cavitations

La PAM peut être limitée au poumon

Manifestations rénales atteinte cste Ss forme de GNRP à debut insidieux Se traduit par:. HU prfs macroscopique .PU . créat Évolue par poussées La fct° rénale se détériore rapidement sans ttt Poss sténoses urétérales basses

Manif° extra réno-pulmonaire SF généraux: AEG, fièvre frqt Arthralgies-myalgies: 50-70% Cut: purpura vasculaire, érythème: 50% Episclérite: -frqt Neuro: Céphalées, Convulsions,NP périph –frqt Dig: Dl abdo, diarrhée, hémorr dig 30% mais perfo° axceptionnelle CV: IC, HTA sévère rares Att ORL: peu frqte, modérée

VAISSEAUX DE GROS CALIBRE Maladie de Horton Artérite de Takayasu VAISSEAUX DE MOYEN CALIBRE Périartérite Noueuse Maladie de Kawasaki VAISSEAUX DE PETIT CALIBRE Granulomatose de Wegener Syndrome de Shurg et Strauss Polyangéite Microscopique Purpura rhumatoide Cryoglobulinémie Mixte essentielle Vascularite Cutanée Leucocytoclasique

Vascularites en Fonction du calibre des vaisseaux

Diagnostiques différentiels de la PAM

La PAN la PAM fut lontemps confondue ds le diag de la PAN. Atteint les vx de moyen calibres visualisés en angiographie svt asso à l’hép B ANCA absents ou rares

Les vascularites à ANCA Granulomatose de Wegener PAM Sd de Churg et Strauss

Granulomatose de Wegener Inflam° nécrosante granulomateuse prouvée histologiquement ou déduite de l’imagerie (nodule excavé RX tho) Signes ORL chroniques:jettage post purulent, ulcérations muqueuse nasales, épistaxis et otite mou, au maxnécrose du septum nasal cANCA

PAM et Wegener st cependant très proches car une PAM peut apparaître après plusieurs années d’évolution d’un Wegener

Sd de Churg et Strauss Asthme Eosinophilie Inflam° granulomateuse nécrosante Infiltrat pulm labile

Sd de Goodpasture Caractérisé à la biopsie par des dépots linéaires d’Ac anti MB Contrairement à la PAN qui est pauci immune

Les autres causes de sd pn-rénal doivent être exclues L’abs ou discrétion des dépots immuns ds les glom ou les lés° de vascularite écarte un Goodpasture, Purpura Rhumatoide, Cryo, Lupus Wegener est écarté par l’abs d’att ORL prédominant, d’opacité pulm localisée excavée, d’inflammation granulomateuse histo. La présence de pANCA (anti-myelopéroxidase) évoque plutôt 1 PAM, les cANCA ne st pas discriminants. Toutefois la distinction reste difficile.

Examens C+ utiles Bio std: sd inflamm anémie ANCA: + ds 75% des PAM maj pANCA sinon cANCA

Fibro bronchique:. confirme l’hémorr alvéolr. hémorr sur LBA Fibro bronchique: .confirme l’hémorr alvéolr .hémorr sur LBA .teneur élevée en sidérophages quantifiée par le score de Golde ( sup à 100 = hémorr alv)

Biopsies rénales: Indiquée même si fct° rénale Nl et anomalies du sédiment urinaire modérées Nécrose glomérulaire due à l’inflam° et à la thrombose des capillaires, est le + svt segmentaire (n’intéressant qu’une partie du glomérule) et focale (concernant un %age variable de glomérules) Une prolif° extracap formant des croissants est svt asso à la nécrose Des lésions de vascularite st parfois présentes: nécrose fibrinoide de la paroi d’artérioles ou artères inter-lobaires et infiltrats inflamre péri-vasc IF-: dépots d’Ig absents ou rares d’où le terme de GN pauci immune NB la conf° histo de la vascularite est parfois obtenue au niveau d’autres organes ou tissus tels que la peau, le muscle. La biopsie pulm est rarement indiquée car svt risquée en raison de l’insuf respi.

Examens inutiles Mesure du transfert de l’O2:  en cas d’hémorr récente alv en raison de la captation du CO par les érythrocytes intra alv. Ms l’insuff respi gène svt sa réal° Biopsie pulm: l’alvéolite hémorr, la capillarite faite de neutrophiles infiltrant la paroi alv, et la nécrose fibrinoide de ces parois alv st peu spé, rencontrées =t ds les trauma ou les inf°virales. Ces lés° st pauci-immunes

Critères de diag pratiques La PAM est à évoquer devant tt sd pneumo rénal 3 critères à rech: .Hémorr Ialv .GN nécrosante segm et focale pauci-immune .ANCA circ de type cytoplq diffus (cANCA) ou pANCA à un tx significatif en IF ou en Elisa NB les ANCA pvt être -

Evolution et compl° Mortalité chez les m+ traités: 18-37% au cours des 3 premiers mois suivant le diag certains s’aggravent malgré le ttt d’autres DCD de c° infectieuses fav par le ttt Critères de mauvais pronostic: . L’âge . Le degré d’att rénale . L’existance d’une hémorr pulm importante

PRONOSTIC = FIVE FACTOR SCORE score pronostic créé pour aider le clinicien à proposer le ttt le plus approprié ds la PAN, PAM, SCS. Comprend les manif° asso à une surmortalité: .PU > 1g/j .créat > 140 micromol/l .cardiomyoP .manif° gastro-intestinales sévères .att du SNC

mortalité Pr un FFS=0 mortalité à 12% à 5 ans

TRAITEMENT En milieu spécialisé De façon adaptée à la gravité ( FFS) Base du ttt: corticothérapie parfois associée à des immunosuppresseurs

La corticothérapie Ttt efficace, pouvant contrôler seul la m+ Prolongée 12 mois environ Induction fréquente par de fortes doses en bolus: 15mg/kg en perf de 60min tt les 24 h pdt 1-3j Corticoth orale 1mg/kg/j Décroissance à partir d’1 mois

Cyclophosphamide En asso° avec la corticoth Privilégier les bolus à l’adm° orale (rapport efficacité/toxicité + fav) Poso, nb total, fréquence des bolus ajustée à l’état du patient, sa f° rénale, et la rép tttt Gnrlt 1 perf /mois pdt 1an à 0.6g/m2 Asso: hydratation abondante+Uromitexan (mesna)

Autres IS… Ig IV: résultats encourageants Azathioprine, Méthotraxate et d’autres cytotoxiques: pas d’étude significative prospective à ce jour Ig IV: résultats encourageants Rituximab, antiCD20:bénéfice net et prolongé ds qlq cas sévères

Echanges plasmatiques Utiles en cas de forme rénale sévère et rapidement évolutives en asso° avec la mise en route de la corticothérapie et du ttt immunosuppresseur

Traitements adjuvants Prophylaxie contre inf° opportunistes (pneumocystis carinii) Antalgiques, prévention des escares, rééducation ds multinévrites IEC ds HTA rénovasculaire Lutte contre l’ostéoporose cortisonique

Suivi Le diag des rechutes frqtes est facilité par la surv du taux d’ANCA: réascension pouvant précéder ou accompagner les poussées

CONCLUSION PAM: 1ere vascularite à évoquer devant un sd Peumo-Rénal Urgence diagnostique tjrs devant une évolution naturelle rapidement péjorative On dispose de ttt efficaces à adapter en fct° du rapport bénéfice-risque