L’examen neurologique Pierre R Bourque MD, FRCP(C)

Examens neurologiques ? “ Complet “ “ Dépistage ” “ Ciblé “

Types D’ Examen

NC 7, examen détaillé ! Fonction Cible Examen Motricité volontaire Muscles du visage (orb. Oris,Oculi, frontalis, platysma, nasalis, etc.) Sourire, lever sourcils, froncer le nez et sourcils, gonfler joues, etc Motricité involontaire Muscle stapédien (étrier, oreille moyenne) Réflexe stapédien Sensation cutanée Partie de l’oreille externe Toucher cutané Sensation spécialisée Goût, 2/3 antérieur de la langue Solutions: salée, sucrée, amère, acre Parasympathique Glandes lacrymales (larmes) et submandibulaires (salive) Production lacrymale (Schirmer), test de salivation

N.C. VII “dépistage” Inspection du visage : Sourire Lever les sourcils

N.C. VII “ciblé” Quand ? Que tester ? L’histoire suggère une lésion du NC VII Faiblesse faciale notée au dépistage Structures avoisinantes atteintes (CN 5 or 8) Que tester ? Muscles additionels: orbicul, platysma, bucc. Dans certains cas (rares !) : gustation (salé / sucré)

Examen des nerfs crâniens

NC 1 Olfactif

C.N. 1 olfactif Chaque narine séparément Substances non irritantes : idéalement café/huiles aromatiques; de façon courante savon/dentifrice Anosmie (olfaction) vs Ageusie (goût) D’abord penser à des désordres de la muqueuse nasale

N.C. II (optique) Ophthalmoscopie: Acuité Visuelle Paleur Optique, papilloedème Acuité Visuelle Tableau de Snellen Carte tenue en main (Rosenbaum)

N.C. II (optique) Champs Visuels Périmétrie : ne détecte pas un déficit relatif ou une inattention visuelle Autres techniques de confrontation (Beck):

N.C. II Champs Visuels

N.C. Champs Visuels

Réflexes pupillaires (NC 2 & 3) Regard au loin, lumière brillante pour éviter le réflexe d’accommodation “ Eclairement alterné” (swinging flashlight) i.e. déficit pupillaire afférent ? Test sensible pour détecter une neuropathie optique syndrome de Horner (oculo-sympathique) miosis, ptosis, anhydrose

Eclairement alterné, dans un environnement sombre - réponse photomotrice normale: directe > consensuelle - normalement: légère constriction pupillaire supplémentaire quand la lumière est dirigée vers ce côté - phénomène symétrique

Déficit Pupillaire Afférent Relatif - la pupille gauche(du patient) semble se dilater quand la lumière est dirigée à gauche : réponse photomotrice directe relativement faible - atteinte probable des voies afférentes (œil, nerf optique)

Erreur médicale ! Extrémité d’un drain thoracique causant lésion de la chaine sympathique en paraspinal !

NC 3, 4 , 6 “6 vers l’extérieur , 4 en bas et à l’intérieur, 3 pour le reste”

Mouvements extraoculaires

NC 3, 4 , 6 Parasympathetique (pupillo-constricteur) NC 3 NC 3,4,6 sont sous contrôle central; Ex: Faisceau longitudinal medial (‘bandelette longitudinale postérieure’) Ophtalmoplégie internucléaire - défaut ipsilatéral de l’adduction, nystagmus de l’oeil opposé Aire oculomotrice frontale Dirige le regard du côté opposé: avec une lésion du lobe frontal, les yeux sont déviés ispilatéralement (‘regardent la lésion’). Phénomène passager (quelques jours)

Hémorrhagie hémisphère Gauche Aire oculomotrice frontale gauche atteinte Le patient a : Hémiplégie contralatérale (son côté droit) Le regard dévié vers la gauche “ Ses yeux regardent la lésion” (regardent le côté gauche du cerveau !) Chaque aire oculomotrice cherche a diriger le le regard du côté opposé. Si l’aire oculomotrice gauche est lésée, les yeux seront “poussés” vers la gauche par le lobe frontal droit normal Ce phénomène est transitoire (premiers jours)

Ptosis, mydriase, déviation en latéral de l’œil droit Atteinte du CN 3

NC. 5 (trijumeau) Toucher fin, piqûre : 3 divisions Réflexe cornéen Palpation des muscles masséters et temporaux Réflexe massetérin

Réflexe Cornéen Afférent 5, Efférent 7 (muscle orbiculaire de l’œil) Toucher la cornée (pas la conjonctive) Approche latérale (pour éviter un réflexe visuel d’évitement)

NC 7, examen détaillé ! Fonction Cible Examen Motricité volontaire Muscles du visage (orb. Oris,Oculi, frontalis, platysma, nasalis, etc.) Sourire, lever sourcils, froncer le nez et sourcils, gonfler joues, etc Motricité involontaire Muscle stapédien (étrier, oreille moyenne) Réflexe stapédien Sensation cutanée Partie de l’oreille externe Toucher cutané Sensation spécialisée Goût, 2/3 antérieur de la langue Solutions: salée, sucrée, amère, acre Parasympathique Glandes lacrymales (larmes) et submandibulaires (salive) Production lacrymale (Schirmer), test de salivation

Mouvements volontaires unilatéraux de la partie inférieure du visage: le côté gauche du cerveau contrôle le bas du visage à droite de façon sélective

Incapacité de ne lever qu’un sourcil (la norme humaine): Pour les connexions aux muscles du front, chaque lobe frontal est connecté de façon obligatoire aux deux nerfs faciaux,

Lésion du NC7: paralysie ipsilatérale * Lésion du NC7: paralysie ipsilatérale * Fait étrange: le lobe frontal (mouvements volontaires) contrôle le visage de façon bilatérale pour le front, et contralatérale pour le bas du visage * Plusieurs autres fonctions motrices crâniennes sont aussi `bilatérales` (yeux, larynx, pharynx)

Paralysie de Bell (complète) Faiblesse des muscles du front et du bas du visage à gauche Atteinte du nerf facial gauche, ou de son noyau dans le tronc cérébral à gauche Paralysie de type périphérique; = Moitié ipsilatérale du visage

Faiblesse sélective du bas du visage gauche, de type “Central” “ Levez les sourcils ” Mouvement symétrique normal du front “ Souriez ” Faiblesse du bas du visage à gauche Faiblesse sélective du bas du visage gauche, de type “Central” Lésion des voies motrices centrales, lobe frontal droit (contralatéral à la faiblesse du bas du visage)

NC 8 (vestibulocochléaire) Vérifier l’acuité auditive ! Si anormale ou si on soupçonne une lésion du 8: otoscopie Weber Rinne (normalement conduction aérienne > osseuse) Tests vestibulaires

Épreuve de Weber

NC 9 & 10 SI il y a dysarthrie, dysphagie, dysphonie: Dysphonie ? Évaluer les mouvements du palais lors de la phonation Pour simplifier: 9 plus afférent, 10 plus efférent SI il y a dysarthrie, dysphagie, dysphonie: Evaluer le réflexe pharyngé

Réflexe pharyngé: Elévation symétrique du voile du palais et de la luette lors de la stimulation pharyngée Signe du rideau: le côté faible du palais reste déprimé, le côté normal lève, entrainant la luette Dans le cas montré: le patient dit “Ahh” et on voit l’asymétrie du mouvement du palais (lésion NC 10 ?)

NC 11 (spinal accessoire) Deux muscles: trapèze: hausser les épaules ; abduction du bras > 90 degrés sternocleidomastoidien: tourner la tête vers l’épaule opposée

Muscle SCM de bon volume , lors de la rotation vers le côté opposé: normal On doit palper /inspecter ce muscle, plutôt que chercher à détecter une faiblesse Quand les deux SCM sont faibles, la flexion du cou peut alors être faible.

NC 12 (grand hypoglosse) Langue au repos Protraction de la langue atrophie, fasciculations Protraction de la langue déviation du côté lésé Etonnament: atteinte unilatérale relativement peu symptomatique (détectée à l’examen) Atteinte bilatérale (ex: Sclérose Latérale Amyotrophique) dysarthrie sévère.