La Dysfonction Érectile en 2007

Définition de la fonction érectile « Ce qui caractérise l’érection c’est qu’elle atteint brusquement son maximum, souvent de façon inattendue , inadaptée et gênante, dure peu et disparaît très vite » (Kobelt 1844)

Plan du cours Référentiel en 2005 Données anatomiques et physiologiques Données étiologiques La première consultation Les examens complémentaires Les consultations ultérieures Les principes thérapeutiques

Plan du cours Référentiel en 2005 Données anatomiques et physiologiques Données étiologiques La première consultation Les examens complémentaires Les consultations ultérieures Les principes thérapeutiques

Référentiel pour 2005

Prévalence de la DE en France « DE 25% en moyenne et augmente avec l’age » La prévalence de la DE est estimée entre 11 % et 44 % , selon que l’on considère des tranches d’âge différentes ou des niveaux de dysfonctions érectiles d’intensité légères, modérées ou sévères *, ** La dernière enquête sur la sexualité des français confirme que 42 % d’hommes d’un échantillon représentatif de la population générale souffrent de pannes d’érections *** * Costa P et al. Progr.Urol., 2003 ; 13 : 85-91. ** Giuliano F et al. Prog.Urol., 2002 ; 12 : 260-267 *** Lemaire A. et al., Sexual Quality of Life in men with Erectile Dysfunction –A French 2004 Survey, J Sexual Med 2005.; 2 (Suppl.1), Abstract P-050

Prévalence de la DE en France Les difficultés augmentent avec l’âge : Enquête Costa P. et al., 2003* : 15 % des hommes < 45 ans 44 % des hommes > 45 ans Autre enquête réalisée en 2002** : 11% des hommes âgés de 40 à 49 ans 61% des hommes âgés de 50 à 69 ans 67% des hommes > 70 ans Les hommes confrontés à un trouble de l’érection se sentent isolés et perdent confiance en eux. disent avoir présenté au moins une fois des troubles de l ’érection ont rapporté des problèmes d’érection * Costa P et al. Progr.Urol., 2003 ; 13 : 85-91. ** Giuliano F et al. Progr.Urol., 2002 ; 12 : 260-267

Données épidémiologiques « DE un paramètre fondamentale de la Qualité de Vie » L’insuffisance érectile est à l’origine d’une importante souffrance chez l’individu qui en est atteint ainsi que chez sa partenaire, Ces hommes montrent une diminution significative de leurs scores de santé générale, sociale et mentale ainsi qu’une baisse de l’estime de soi et de leur bien être émotionnel alors que leurs scores de dépression augmentent significativement. Litwin MS., et al. Health-related quality of life in men with erectile dysfunction. J. Gen. Intern. Med. 1998 ; 13 : 159-166. Buvat J., et al. Les problèmes d’érection : une souffrance encore trop souvent cachée. Andrologie 2002 ; 12(1) : 73-83.

Prévalence en fonction de l’âge : De l’intention à la réalité …. « DE une problématique sous-déclarée et sous-traitée » Prévalence en fonction de l’âge : (n=5099) Hommes < 45 ans : 15 % Hommes > 45 ans : 44 % Prévalence moyenne de la dysfonction érectile 22 % seulement des hommes ayant déclaré une dysfonction érectile ont consulté un médecin 37 % des hommes ayant consulté ont bénéficié d'un traitement 25 % 5,6 % 2,1 % P. Costa, C. Avances, L. Wagner. Dysfonction érectile : connaissances, souhaits et attitudes. Résultats d’une enquête française réalisée auprès de 5099 hommes âgés de 18 ans à 70 ans. Progr.Urol. 2003 ; 13 : 85-91.

Données de l’Observatoire Thales (2003) «DE : Le Médecin généraliste un interlocuteur de choix » Troubles de la Sexualité au premier rang des motifs de consultation (30% DE, 25% diabète, 18% patho.cardio vasc…..) Trois fois sur quatre c’est au MG que le patient confie pour la première fois sa DE 75% des premières prescriptions d’IPDE5 émanent de MG

La découverte d’une DE est une excellente opportunité pour effectuer un bilan de santé « DE Fenêtre sur l’état de santé générale » La dysfonction érectile (DE) est souvent le premier signe d’atteintes cardiovasculaires, d’un diabète, d’une dépression ou d’un adénome prostatique. Plus de 30 % des patients ayant une DE ignorent leur problème de santé sous-jacent et les prendre en charge s’inscrit dans une véritable démarche de médecine préventive. Guirao Sanchez L et al. Atencion Primaria, 2002 ; 30 (5) : 290-296

Risque CV intermédiaire à élevé Indemne de pathologies CV la DE révèle la présence d’une pathologie cardiovasculaire ? «  la dysfonction endothéliale » Dans une population de sujets présentant une DE* : Risque CV intermédiaire à élevé Indemne de pathologies CV Angine de Poitrine * Solomon H et al. Int J of Clinical Practice, 2003; 57 (2) : 96-99 HTA

Plan du cours Référentiel en 2005 Données anatomiques et physiologiques Données étiologiques La première consultation Les examens complémentaires Les consultations ultérieures Les principes thérapeutiques

Données Anatomiques et Physiologiques

Neuro Anatomie Les corps caverneux Un système nerveux autonome - la Fibre musculaire lisse dans les espaces sinusoides Un système nerveux autonome - intégré au niveau médullaire - le Sympathique « anti-érectile » - le Parasympathique « pro-érectile » - intégré au niveau encéphalique - Noyaux sous corticaux paraventriculaire de l’Hypotalamus Un système nerveux volontaire - les muscles striés bulbo et ischiocaverneux

Les neuromédiateurs Au niveau des corps caverneux Proérectiles: ACH, VIP, NO Antiérectiles: NorADR, NPY Au niveau médullaire Proérectile: Ocytocyne Au niveau encéphalique Proérectile: Dopamine

Dopamine Ocytocyne Proérectiles: ACH, VIP, NO Antiérectiles: NorADR, NPY

Les organes des sens et l’imaginaire - intégré au niveau encéphalique Les Stimuli Le Contact - à partir de la peau périphérique - intégré au niveau médullaire - érection « réflexe » Les organes des sens et l’imaginaire - intégré au niveau encéphalique - érection « réfléchie »

Organes des sens Imaginaire Le Contact Encéphalique Organes des sens Imaginaire « érection réfléchie » Périphérique Le Contact «érection réflexe »

Relaxation de la FML • Sous l’effet du GMPc et de AMPc • Baisse de la Concentration intra cell. de Ca++ • Sous l’effet du GMPc et de AMPc ( production de GMPc et AMPc à partir du No ) • GMPc et AMPC détruits par PDE spécifiques

Diagram of Penile Erection

Terminaisons Nerveuses Cellules Endothéliales FML Calcium Cellules Endothéliales

Physiologie de l ’érection AU TOTAL Un phénomène vasculo-tissulaire sous l’action de    neuro-médiateurs. Unité fonctionnelle : FML Myorelaxation : Tumescence -> Rigidité Un phénomène réflexe sous contrôle encéphalique Un déterminisme encéphalique dominant Une Synergie SN. ParaS. ( myorelaxation FML et tumescence puis rigidité ) SN.CérebroS. ( contraction muscles striés et « super rigidité »)

Plan du cours Référentiel en 2005 Données anatomiques et physiologiques Données étiologiques La première consultation Les examens complémentaires Les consultations ultérieures Les principes thérapeutiques

Plan du cours Référentiel en 2005 Données anatomiques et physiologiques Données étiologiques La première consultation Les examens complémentaires Les consultations ultérieures Les principes thérapeutiques

La première consultation

Approche clinique Objectifs : Confirmer le diagnostic Préciser la demande et la motivation du patient Rechercher une étiologie Évaluer l’opportunité d’une consultation spécialisée ou d’explorations complémentaires Expliquer les mécanismes en cause Informer sur les nouveaux traitements Débuter la prise en charge Diagnosis and management of erectile dysfunction. Bennett AH ed., Saunders Company, 1994

Approche clinique Interrogatoire +++ Sur le profil du patient : - Âge, profession, contexte culturel, psycho-affectif et conjugal, ATCD médico-chirurgicaux - Traitements médicamenteux, tabac, alcool - Personnalité Sur ses troubles : - Circonstances déclenchantes - Évaluation des différents types d’érections: lors des relations, réflexes nocturnes et matinales, dans d’autres circonstances (masturbation, fantasmes, stimulation visuelle) - Évaluation des autres aspects de la sexualité : désir, orgasme et éjaculation - Déformation de la verge en érection ? NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270 : 83-90

Approche clinique Interrogatoire : Examen : Sur sa ou son partenaire Âge, motivations, difficultés relationnelles Examen : Examen de la verge, palpation, extensibilité Recherche de signes d’hypogonadisme Examen du contenu scrotal Toucher rectal : prostate Palpation des pouls aux membres inférieurs Examen neurologique périnéal et des membres inférieurs en cas de contexte évocateur Pression artérielle NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270 : 83-90

Plan du cours Référentiel en 2005 Données anatomiques et physiologiques Données étiologiques La première consultation Les examens complémentaires Les consultations ultérieures Les principes thérapeutiques

Les examens complémentaires

Introduction • Essor certain (fin 80 - début 90) • Intérêt limité aujourd’hui dans la D.E.  force de la première consultation  pas ou peu de TRT étiologique  aucune validation des valeurs normales  si invasifs : non physiologiques  raccourci thérapeutique saisissant • Intérêt certain dans dépistage patho. associée méconnue 31/03/2017

Plan du cours Référentiel en 2005 Données anatomiques et physiologiques Données étiologiques La première consultation Les examens complémentaires Les consultations ultérieures Les principes thérapeutiques

Les consultations ultérieures

La Deuxième consultation Elle sont essentielles Elles s’articulent autour d’un délai variable à adapter pour chaque patient . La Deuxième consultation La consultation d’évaluation d’un traitement de relance spécifique

La deuxième consultation Etablir une approche étiologique Si possible voir la partenaire Evaluer l’opportunité d’une consultation spécialisée ou d’examens complémentaires spécialisés Expliquer les mécanismes de la dysfonction Commencer la prise en charge thérapeutique spécifique

La consultation d’évaluation d’un traitement de relance spécifique Savoir dépister les signes en faveur d’une amélioration Savoir proposer une adaptation posologique Savoir reconnaître et évaluer les potentiels effets latéraux du traitement Gérer les échecs des premières prescriptions médicamenteuses Savoir proposer des solutions instrumentales ou prothétiques

Plan du cours Référentiel en 2005 Données anatomiques et physiologiques Données étiologiques La première consultation Les examens complémentaires Les consultations ultérieures Les principes thérapeutiques

Les principes thérapeutiques

Traitements de la DE Les Méthodes Voie orale : Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Vacuum, Prothèses péniennes, Chirurgie pénienne

Traitements de la DE Les Méthodes Voie orale : Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Vacuum, Prothèses péniennes, Chirurgie pénienne

Inhibiteurs des PDE type 5 • Sildénafil : VIAGRA° ( PFIZER ) • Tadalafil : CIALIS ° ( LILLY ) • Vardenafil : LEVITRA ° ° ( BAYER )

Inhibiteurs de PDE

MÉCANISME D’ACTION DES IPDE 5 para- , sildénafil, vardénafil

Traitements de la DE Les Méthodes Voie orale : Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Vacuum, Prothèses péniennes, Chirurgie pénienne

Trait APOMORPHINE • UPRIMA ° ° ( ABOTT ) • IXENSE ° ° ( TAKEDA ) • UPRIMA ° ° ( ABOTT ) • Effet Dopaminergique au niveau encéphalique

Apomorphine Inhibiteurs de PDE

Traitements de la DE Les Méthodes Voie orale : Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Vacuum, Prothèses péniennes, Chirurgie pénienne

Terminaisons Nerveuses Cellules Endothéliales FML Calcium Cellules Endothéliales

Comment je prescris ?

Traitements de la DE Les Méthodes Voie orale : Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Vacuum, Prothèses péniennes, Chirurgie pénienne

Le vacuum Appareil à dépression permettant une érection artificielle en faisant le vide dans un cylindre dans lequel on place la verge. L’érection est maintenue par un anneau placé à la base de la verge. .

Les prothèses péniennes Cylindres en silicone semi-rigides ou gonflables implantés dans le pénis permettant d ’obtenir une rigidité suffisante. La rigidité de la prothèse est obtenue en manipulant une pompe placée dans le scrotum. .

Chirurgie autre Rares indications dans le traitement de la DE Recours uniquement en cas de Maladie de La Peyronie invalidante

EXCISION DE LA PLAQUE

Les Traitements Hormonaux Les Méthodes Rétablir des taux physiologiques de testostérone circulante peux permettre une reprise du désir et indirectement une amélioration des érections. Snyder PJ. N Engl J Med, 2004 ; 350 : 440-442

Les Traitements Hormonaux Les Méthodes La testostérone Voie orale Voie intramusculaire Voie percutanée : - le gel - le patch

Traitements de la DE Les Indications Lors de la première consultation, le médecin devra savoir faire la différence entre : un patient demandant simplement à être rassuré sur une sexualité déclinante, un patient souhaitant comprendre et un patient demandeur d’une prise en charge efficace dans le but de restaurer des érections défaillantes. De plus, la démarche thérapeutique sera orientée par l’étiologie de la DE (organique, psychogène ou mixte) et par les pathologies éventuellement associées.

Les Traitements Hormonaux Les Indications Le traitement par testostérone semble améliorer la libido, mais donne des résultats assez variés sur la fonction érectile et sur la qualité de la rigidité pénienne1. Bien que le rôle joué par une testostéronémie basse dans la DE reste encore vague, environ 10 à 20 % des patients présentant une DE ont des valeurs hormonales anormales1. L’administration simultanée chez l’homme hypogonadique de testostérone et d’un inhibiteur de la phosphodiestérase 5 (IPDE5) pourrait s’avérer synergique2. Snyder PJ. N Engl J Med, 2004 ; 350 : 440-442 2. Shabsigh R. Int J Impotence Res, 2003 ; 15 (Suppl 4) : 9-13

Arbre décisionnel du traitement de la DE (1)* ( restaurer une relation sexuelle satisfaisante et pas seulement une érection rigide) Informer le patient des facteurs de risque et des comorbidités associés à la DE Education et conseil du patient et de sa partenaire sur la pathologie Informer le patient et sa partenaire des différentes options thérapeutiques 1 DÉBUTER UN TRAITEMENT MÉDICAL Choix du traitement fonction du choix du patient et de l’adhésion de sa partenaire ainsi que des contre-indications médicales et psychosociales Autres traitements oraux Traitements par voie locale IPDE 5** (voie orale) -Pharmacologiques -Mécaniques Non satisfaisant RÉÉVALUATION ET AJUSTEMENT THÉRAPEUTIQUE : Dépistage et traitement d’un hypogonadisme associé Réévaluation de la posologie de l’IPDE 5 (titration) et/ou proposition trt pharmaco autre ou instrumntal Mieux expliciter le mode d’administration et les instructions de prise du traitement oral - Appel au spécialiste 2 ** Les inhibiteurs de la PDE 5 sont considérés comme le traitement de 1ère intention chez une large majorité de patients * Adapté de Lue et al., Summary of the Recommandations on Sexual Dysfunctions in Men, J Sex Med. 2004, 1: 6-34

DysfonctionErectile « High Lights » Une vraie demande Force de la première consultation DE symptôme et bilan du terrain Modestie des examens compl. spécifiques Réelle efficacité des Trt spécifiques De nombreuses Voies de Recherche à venir International Society Women Sexual Health

La Dysfonction Erectile « Take Home Message » Une Prévalence importante et qui augmente avec l’âge Une clef essentielle de la Qualité de Vie Une fenêtre sur l’Etat de Santé Générale Le premier signe de la Dysfonction Endothéliale De réelle efficacité thérapeutique

to talk easy and a long time, less he perform intercourse » « More able is a man to talk easy and a long time, less he perform intercourse » ( Scott Figerald )

IIEF : Indice International de la Fonction Érectile* Critère principal de validation des études évaluant un traitement de la Dysfonction Érectile Questionnaire auto-administré composé de 15 questions réparties en 5 domaines : Fonction érectile (6 questions) Fonction orgasmique Désir sexuel Satisfaction vis-à-vis des rapports sexuels Satisfaction globale Critère principal d’efficacité évaluant les traitements de la D.E Validé par l’OMS en 1999 Rosen RC et al., The international index of erective function (IIEF) : A multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 49 (6), 1997, 822-30

Le point G ? Découvert en 1950 par Ernest Gräfenberg, le point G représente une zone érogène de grande sensibilité. Stimulé, il permettrait d'obtenir excitation sexuelle et plaisir intense.

C’est quoi? une zone située dans la paroi antérieure du vagin à 4-5 cm de la vulve, cette zone grande comme un pièce de 2 €uros à la capacité de réagir en se gonflant quand elle est stimulée avec un doigt ou avec le pénis, en particulier si l'homme est derrière la femme lors du coït.

Mythe? Non, mais variable selon les femmes Parfois :Toute la face antérieure, rarement face postérieure beaucoup de femmes sont incapables de définir de manière précise ce qui provoque pour elle des émotions intenses.

Ejaculation féminine? Femmes fontaines?

Et chez l’homme? Point G? Non, on l’appelle point B une petite zone d'excitation,  (située sur le périnée, entre le scrotum et l'anus)  une pression douce et ferme apportera beaucoup de plaisir, pouvant accentuer l'érection, et même, pour un point correctement titillé, mener à l'éjaculation

TR? Pourquoi pas!! Pas pour tous!!!! toucher et masser la glande et ses contours située à quelques centimètres à l'intérieur du canal anal. Il faudra beaucoup de doigté et de délicatesse (ainsi qu'une bonne lubrification) pour que la stimulation soit plaisante

Sachez que: En France: -71% des femmes font l’amour par plaisir -3% font l’amour 1 fois par jour -22% une fois par mois -24% pratiquent la fellation par plaisir (6% pour la sodomie) -2 % pratiquent la fellation par obligation (1% pour la sodomie)