TROUBLES AFFECTIFS ET MODIFICATIONS DU COMPORTEMENT APRES TRAUMATISME CRANIEN

TROUBLES AFFECTIFS Emotions négatives et modifications de la perception de soi

L’impact du traumatisme sur la vie affective et relationnelle : Diminution de l’estime de soi et de la confiance en soi, Pessimisme, défaitisme, fatalisme ou révolte, Sentiments d’incompréhension par l’entourage, solitude, repli, Sentiments d’échec, d’injustice, amertume, victimisation Irritabilité et labilité réactionnelles …

… traduisent le douloureux chemin vers la reconstruction de l’identité.

… traduisent le douloureux chemin vers la reconstruction de l’identité. Spécificités : Troubles cognitifs, troubles de la conscience de soi, Handicap invisible, Impact sur l’entourage

Prise en charge : accompagnement au travail de deuil, écoute, coping, résilience.

Cognition, affects et émotions sont indissociables Troubles cognitifs Échecs sociaux et relationnels Emotions négatives

Intérêt d’approches globales des troubles cognitifs, affectifs et des modifications du comportement

TROUBLES ANXIEUX ETATS DEPRESSIFS AVERES

Troubles psychiatriques post-traumatiques : épidémiologie 18 % des traumatisés crâniens (Deb, 1999, 106 cas) 34 (mild) à 39% (modérés-sévères) contre 18% chez contrôles risque relatif x 2.8 (mild) à x 4 (sévères) (Fann, 2004, 939 cas) Dépression : 24% chez sévères, 28% chez modérés, 3% chez légers (Satz, 1999, 100 cas)

Troubles psychiatriques post-traumatiques : aspects cliniques Dépression 14 à 26 % Anxiété, attaques de panique 8 à 28% Phobies 8 % Addictions (alcool++) 8 à 12 % Manifestations psychotiques 6 % Troubles de la personnalité (axe II) 23 % Facteurs de risque : sévérité du trauma et des séquelles? faible niveau d’éducation? ATCD personnels ou familiaux de trouble psychiatrique ? Fann, 1995; Deb, 1999; Koponen, 2002

Diagnostic Inventaire Multiphasique de Personnalité du Minnesota MMPI ? Rien ne remplace le diagnostic clinique : CIM 10 ou DSM-IV Ne pas confondre : - manifestations dépressives, tristesse, avec état dépressif - anxiété, préoccupations, avec Trouble anxieux généralisé ou PTSD

Suivi et traitement Apport des Echelles : Dépression : CES-D (Radloff), MADRS Anxiété : STAI (Spielberger) MAIS : Emotions perçues / émotions exprimées : dépression apragmatique alexithymie : TORONTO TAS-20 anosognosie : NRS-R, PCRS

Traitement et prise en charge Anxiolytiques Anti-dépresseurs : IRS ou tricycliques ? Efficacité : il y a beaucoup plus de traitements non ou mal pris que de traitements inefficaces … Psychothérapie associée : indispensable individuelle ? de groupe ?

MODIFICATIONS DU COMPORTEMENT

Si on définit le comportement …

Si on définit le comportement … comme la manifestation observable d’une relation, ou d’une inter-action sujet / environnement, …

On admet : 1. qu’il n’y a pas de standard de comportement, de comportement normal ou anormal,

On admet : 2. qu’il n’y a que des comportements prévus, attendus par l’entourage, dans une situation donnée,

On admet : 3. que le comportement n’est ni une fonction cérébrale, ni une activité cognitive ou psychologique spécifique,

On admet : 4. qu’il n’existe donc pas de trouble, mais des modifications du comportement dans certaines situations.

Les traumatismes crâniens légers peuvent être responsables de modifications relationnelles, mais n’entrainent pas de comportements inappropriés ou dangereux.

Des modifications du comportement peuvent être observées à toutes les phases de l’évolution des traumatisés crâniens graves.

Au cours de la phase d’éveil : le comportement s’exprime dans la satisfaction des besoins primaires, et la réaction immédiate au contexte et aux émotions perçues (peur ++).

Phases ultérieures : Les grands classiques : syndrome frontal dorso-latéral, syndrome orbito-basal, athymormie, alexithymie, syndrome temporal interne, KLUVER-BUCY, Fureur épileptique.

Plus banales, mais plus fréquentes …, addictions +++ frustration et angoisse réactionnelles aux échecs cognitifs et relationnels et aux difficultés de reconstruction de l’identité.

Plus rares et plus sévères : Comportements de survie inadaptés : prise réelle de risque Délinquance et actes anti-sociaux : psychopathies post-traumatiques. ATCD de traumatismes crâniens chez 20 à 40% des patients en UMD, 86 à 100% chez incarcérés (Groos, 2004)

L’origine de ces manifestations est, comme toujours, plurifactorielle .

Facteurs individuels Relations humaines Contexte de la situation

FACTEURS INDIVIDUELS

Traitement individuel : Thérapies cognitivo-comportementales Carbamazépine Neuroleptiques ?

PRISE EN COMPTE DU CONTEXTE : APPROCHE GLOBALE, HOLISTIQUE

K GOLSTEIN Grune & Stratton, 1942 After effects of brain injuries in war : their evaluation and treatment. Grune & Stratton, 1942

Lorsqu’un individu sent son intégrité menacée par la maladie ou un traumatisme, et par son incapacité à faire face à cette situation, il présente un dysfonctionnement global de tout l’organisme et un état de panique extrême (réaction de catastrophe).

Organiser autour de cette personne un environnement ordonné, donc rassurant et prévisible, l’aide à éviter cette réaction de catastrophe, et la conduit à accepter peu à peu l’idée qu’elle va garder des séquelles, mais que la vie vaut quand même la peine d’être vécue .

Les professionnels doivent accompagner cette personne et l’aider tout au long de ce parcours de prise de conscience, de choix actif, conscient et volontaire, d’acceptation et de renoncement .

Y Ben-Yishay, Rusk Institute, New-York

processsus de compensation Identité Acceptance Maitrise des processsus de compensation Malléabilité Engagement, prise de conscience

Cycles de 6 mois, 400 heures 1 orientation, prise de conscience des déficits, compensation, formulation d'objectifs comportementaux concrets (40h), 2 rééducation cognitive en groupe, visant à augmenter les aptitudes à communiquer, l'acceptance et l'estime de soi (120 h),

Cycles de 6 mois, 400 heures 3 rééducation cognitive individuelle visant à maîtriser et utiliser en routine ces savoir-faire nouveaux, puis à les transférer dans un répertoire fonctionnel personnel (120 h)

Cycles de 6 mois, 400 heures 4 réunions de groupe : reformulation des buts et évaluation des progrès réalisés par chaque trainee (40h). 5 guidance, réunions d ’information avec les familles et les amis (80h).

Apports ultérieurs Communauté thérapeutique (Milieu-oriented Rehabilitation) Alliance thérapeutique Association rééducation cognitive intensive / psychothérapie / insertion précoce dans le monde du travail.

Principes : intensive et psychothérapie des aspects toujours mener de front rééducation cognitive intensive et psychothérapie des aspects motivationels et émotionnels (self-confidence, self-esteem) place particulière au traitement des troubles de la de conscience de soi (self-awareness), - et à la volonté positive de participer et de coopérer avec l’équipe (alliance thérapeutique)

Matin : Sessions individuelles et de groupe,comportant réentrainement cognitif et de la communication, ergothérapie d’indépendance dans la vie sociale, fitness et remise en forme, psychothérapie centrée sur l’analyse des émotions et l’acceptation de soi. Après-midi : rencontres avec les familles, activité professionnelle (3 phases).

PRISE EN COMPTE DU CONTEXTE : APPROCHE GLOBALE, SYSTEMIQUE