TROUBLES DU COMPORTEMENT Dr Paola VELASQUEZ Service de Pédopsychiatrie Pr Bernard GOLSE Hôpital Necker-Enfants Malades

Troubles du comportement Symptômes psychopathologiques qui mettent en cause la relation actuelle de l’enfant avec son entourage. Importance des réactions de l’extérieur. Intrication de conflits intra-psychiques et de facteurs environnementaux. Motif de consultation fréquent quelque soit la structure psychopathologique de l’enfant.

Trouble du comportement Agitation / Impulsivité Instabilité psychomotrice Colères Opposition Inhibition Retrait /Repli Agressivité hétéro-dirigée Auto-agressivité Mensonges Vols Fugues Délinquance

Colères Manifestations normales, sans valeur pathologique chez l’enfant âgé de 2-3 ans  autonomie, affirmation. Expression émotionnelle: l’enfant exerce un contrôle sur l’entourage, notamment sur les parents. Elle s’accompagne souvent de décharges psychomotrices, de pleurs, de cris, d’agressivité verbale ou physique.

Colères > 3-4 ans: valeur selon le contexte, la fréquence, l’intensité… Symptômes associés Tableaux cliniques: Névroses Troubles des apprentissages Retard du langage Retard global du développement Maladies somatiques chroniques

Opposition Opposition passive Dépression sous-jacente Opposition active Normale  autonomie  apparition du « non » Durable  réactionnelle ?  expression psychopathologique ? Opposition passive Dépression sous-jacente Troubles de la personnalité Névrose  Inhibition

Mensonges À partir de 6-7 ans. Types: Mensonge utilitaire  isolé  associé à des fugues, à des vols ou autres troubles du comportement. Mensonge névrotique  Fabulation  Invention d’un double  Mythomanie : névroses hystériques pathologies psychopathiques Lié à un déficit mental

VOL À partir de 6-7 ans Évolution dans la nature de la personne volée et de l’objet du vol. Première(s) victime(s): membre(s) de la famille  vol domestique Vols à l’extérieur de sa famille

VOL Objet(s) volé(s): nourriture, argent, objets à valeur symbolique. Adolescence: vols plus complexes. Association avec d’autres troubles du comportement.

VOL La signification psychopathologique du vol n’est pas univoque. Facteurs associés: séparations précoces et carence ~ vols répétitifs conditions sociales défavorables mauvaise intégration du groupe social/familial psychopathologie: personnalité, kleptomanie, vols fétichistes, carence sévère…

FUGUES L’enfant part sans autorisation et sans prévenir du lieu où il est sensé rester pour déambuler (milieu familial, internat, colonie de vacances, hôpital…) le plus souvent sans but précis (sans savoir où aller,recherche d’un refuge ou retour à un endroit investi comme sécurisant) pendant plusieurs heures ou jours. À partir de 6-7 ans. Fugues prolongées: rares chez l’enfant.

FUGUES Facteurs associés Insécurité affective: conflits parentaux, séparation des parents, séparation précoce d’avec la mère ou figure substitutive, alcoolisme chez l’un des parents, carence majeure… Retard scolaire / échec scolaire Troubles de la personnalité Psychoses infantiles d’apparition tardive

INSTABILITÉ / HYPERACTIVITÉ Trouble ou symptôme? Divergences sur le plan des classifications DSM-IV-TR : TDAH CIM-10 : Troubles hyperkinétiques CFTEA : Syndrome hyperkinétique

INSTABILITÉ / HYPERACTIVITÉ Plus chez les garçons Plus fréquente en période de latence Importance de l’anamnèse Bien définir le symptôme

INSTABILITÉ Comportement moteur agité Mouvements incontrôlés Difficultés à accepter les limites spatiales Impulsivité Impact relationnel important

INSTABILITÉ Instabilité psychique Difficulté à se concentrer Difficulté à finir les tâches Labilité de l’attention Pensée paralysée Angoisse intense

QUEL DIAGNOSTIC ?  SPECTRE CLINIQUE  INSTABILITÉ  TDAH

DSM-IV-TR Présence soit de (1), soit de (2): (1) six (ou plus) des symptômes suivants d’inattention ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant. (2) six (ou plus) des symptômes suivants d’hyperactivité-impulsivité ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant.

DSM-IV-TR B. Certains des symptômes d’hyperactivité-impulsivité ou d’inattention ayant provoqué une gêne fonctionnelle étaient présents avant l’âge de 7 ans. C. Présence d’un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans deux, ou plus de deux environnements différents.

DSM-IV-TR D.On doit mettre clairement en évidence une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel. E. Les troubles ne surviennent pas au cours d’un TED, d’une schizophrénie ou d’un autre trouble psychotique, et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental. Type: DAH type mixte DAH type inattention prédominante DAH type hyperactivité-impulsivité prédominante

SYMPTÔMES ASSOCIÉS Angoisse diffuse et latente, masquée par l’action. Attitudes de refus et de provocation. Agressivité hétéro-dirigée. Labilité émotionnelle: de l’excitation à la tristesse. Pauvre investissement du langage, surtout du graphisme.

SYMPTÔMES ASSOCIÉS Psychomoteurs syncinésies incoordination motrice contraction permanente des muscles posturaux hypotonie troubles de l’organisation spatiale problèmes de latéralisation troubles d’anticipation motrice

SYMPTÔMES ASSOCIÉS Troubles praxiques Troubles de la mémoire Troubles de la planification Signes psychosomatiques

TABLEAUX CLINIQUES Réactionnelle: événements traumatiques, deuils, changements transitoires… Troubles anxieux Angoisse de séparation Trouble dépressif Carence psycho-affective Maltraitance physique et/ou psychique

TABLEAUX CLINIQUES Retard global du développement Retard des acquisitions Psychoses infantiles Pathologies de personnalité Épilepsies Traitements pharmacologiques

INSTABILITÉ / HYPERACTIVITÉ Évaluation complète du symptôme et de sa portée… Bilan psychologique souvent nécessaire. Importance de travailler avec les parents et avec l’école. Mise en place d’aides adaptées selon le tableau de base: approche psychomotrice, groupes thérapeutiques, psychothérapie individuelle, pharmacothérapie…

SITUATION CLINIQUE A est une jeune fille âgée de 7 ans, scolarisée en CE1. Fille unique Parents mariés Adressée par son pédiatre néphrologue pour « hyperactivité » observée pendant ses cs. Suivies pour IU itératives, vécues de façon anxiogène par A et sa mère.

SITUATION CLINIQUE Parents mitigés quant à la consultation. Peu à peu, la mère décrit une enfant « qui bouge tout le temps, qui ne peut pas rester tranquille, qui change de place, qui ne peut pas regarder la télé sans bouger ses pieds ou ses mains… elle est toujours tonique mais elle l’a toujours été… c’est vrai qu’il y a peut-être un problème car ça la fatigue… ». École: instabilité majeure, bavardage, elle se lève, elle ne peut pas se concentrer en cours.

SITUATION CLINIQUE Peu intéressée par d’autres activités. Très demandeuse de l’attention privilégiée de la part de ses parents. Très attachée aux adultes. Symptômes associées: anxiété, trouble du sommeil, tendance à manger beaucoup avec une prise de poids, fatigabilité.

Trouble des Conduites Ensemble de conduites, répétitives et persistantes, dans lequel sont bafoués les droits fondamentaux d’autrui ou les normes et règles sociales correspondant à l’âge du sujet, comme en témoigne la présence de trois des critères suivants (ou plus) au cours des 12 derniers mois, et d’au moins un de ces critères au cours des derniers 6 mois: Agressions envers des personnes ou des animaux Destruction de biens matériels Fraude ou vol Violations graves de règles établies

Trouble des Conduites B. La perturbation du comportement entraîne une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel. C. Si le sujet est âgé de 18 ans ou plus, le trouble ne répond pas aux critères de la personnalité antisociale. Types Spécifier À début pendant l’enfance Légère À début pendant l’adolescence Moyen À début non spécifié Sévère

Trouble Oppositionnel avec provocation Ensemble de comportements négativistes, hostiles ou provocateurs, persistant pendant au moins 6 mois durant lesquels sont présent 4 des manifestations suivantes (ou plus) : Se met souvent en colère Conteste souvent ce que disent les adultes S’oppose souvent activement ou refuse de se plier aux demandes ou aux règles des adultes. Embête souvent les autres délibérément. Fait souvent porter à autrui la responsabilité de ses erreurs ou de sa mauvaise conduite.

Trouble oppositionnel avec provocation (6) est souvent susceptible ou facilement agacé par les autres. (7) est souvent fâché et plein de ressentiment. (8) se montre souvent méchant et vindicatif. B. La perturbation des conduites entraîne une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel. C. Les comportements décrits en A ne surviennent pas exclusivement au cours d’un trouble psychotique ou d’un trouble de l’humeur. D. Le trouble ne répond pas aux critères de Trouble des conduites ni à ceux de trouble de la personnalité antisociale.