Phénomènes délirants et traumatisme crânien, Traitements médicamenteux Dr David Plantier Médecine Physique et Réadaptation Hôpital Renée Sabran, Giens, Var. david.plantier@chu-lyon.fr

RBP: Troubles du comportement chez les traumatisés crâniens : Interventions médicamenteuses Julia Hamonet, Jacques Luauté, David Plantier, Angélique Stéfan, Laurent Wiart et les membres du groupe de pilotage, de travail et de relecture Sofmer david.plantier@chu-lyon.fr

RBP troubles du comportement après TC - Sofmer 2013 - Reims Méthode de travail Méthode des recommandations de bonne pratique (RBP) : synthèse rigoureuse de l’état de l’art et des données de la science. Voir le site www.has-sante.fr Recherche documentaire : par le service de documentation de la HAS, medline, 1990 à 2012. RBP troubles du comportement après TC - Sofmer 2013 - Reims

Six questions posées, www.sofmer.com Question 1 : quels sont les types de symptômes perturbateurs et accessibles à un traitement Question 2 : Evaluation Question 3 : Techniques de soin et interventions NON médicamenteuses Question 4 : Interventions médicamenteuses Question 5 : stratégies de prise en charge Question 6 : Suivi et prévention des troubles RBP troubles du comportement après TC - Sofmer 2013 - Reims

Question 1 : Quels troubles Font partie des troubles du comportement par excès : l’agitation, l’opposition, les comportements de déambulation inadaptés, la désinhibition, l’irritabilité, l’impulsivité, les cris, les prises de risque, la boulimie, les addictions, l’hypersexualité, l’exhibitionnisme, le syndrome de Kluver et Bucy, l’hostilité, l’agressivité, la violence verbale et physique… L’apathie, l’apragmatisme, l’athymormie, l’aboulie font parti des troubles du comportement par défaut observés chez les patients TC RBP troubles du comportement après TC - Sofmer 2013 - Reims

RBP troubles du comportement après TC - Sofmer 2013 - Reims Question 2 : Evaluation Les troubles du comportement doivent être caractérisés précisément, notamment via l’anamnèse, selon leur ancienneté, leur fréquence, leur sévérité et le retentissement sur la vie quotidienne et l’entourage. Egalement, leur nature, leurs mécanismes, leurs contextes d’apparition doivent être repérés. Le degré d’urgence et de dangerosité doit être évalué. Il convient notamment d’aborder la question du risque suicidaire (on peut s’aider de l’échelle d’intentionnalité suicidaire de BECK) et de la violence. RBP troubles du comportement après TC - Sofmer 2013 - Reims

RBP troubles du comportement après TC - Sofmer 2013 - Reims Six questions posées Question 1 : quels sont les types de symptômes perturbateurs et accessibles à un traitement Question 2 : Evaluation Question 3 : Techniques de soin et interventions NON médicamenteuses Question 4 : Interventions médicamenteuses Question 5 : stratégies de prise en charge Question 6 : Suivi et prévention des troubles RBP troubles du comportement après TC - Sofmer 2013 - Reims

Question 4 : interventions médicamenteuses 772 références, 113 analysées avec gradation des recommandations. Il n’y a pas de preuve suffisante pour développer des traitements standardisés dans la prise en charge des troubles du comportements (agressivité, agitation, irritabilité, impulsivité, apathie, dépression (…) après traumatisme crânien (TC). Il y a cependant des éléments permettant d’établir des RBP : 16 reco. RBP troubles du comportement après TC - Sofmer 2013 - Reims

Question 4 : Neuroleptiques (NL) 1/3 Absence de preuve d’efficacité des NL sur l'irritabilité, l'agressivité (ou l'apathie) après traumatisme crânien un risque plus important de syndrome malin des neuroleptiques après TC, Un effet sédatif à risque de fausse routes alimentaires (phase précoce) ils pourraient être délétères sur la plasticité cérébrale et le potentiel de récupération… RBP troubles du comportement après TC - Sofmer 2013 - Reims

Question 4 : Neuroleptiques (NL) 2/3 R57 : prescription en cas d'urgence ou de crise des « Etats d’agitation, d’agressivité et anxiété associée à des troubles psychotiques ou à certains troubles de la personnalité » (loxapine) en absence de contre indication, AMM. R58 : L'usage au long cours doit être évité du fait des effets secondaires sauf maladie psychiatrique antérieure. RBP troubles du comportement après TC - Sofmer 2013 - Reims

Question 4 : Neuroleptiques 3/3 R59 : En absence d'alternative, Règles de prescription communes des psychotropes après TC (d’abord ne pas nuire, start low, go slow…) Tenir compte du risque épileptogène Attention au risque cardio vasculaire préférer un neuroleptique atypique (2ème génération) car ils induisent moins d’effet secondaire (extra pyramidaux) RBP troubles du comportement après TC - Sofmer 2013 - Reims

Question 4 : Anticomitiaux thymorégulateurs Absence d’étude sur le comportement propre, études liées à l’épilepsie post TC R60 : L’utilisation des anticomitiaux suggère une efficacité de la carbamazépine, du valproate ou divalproate de sodium pour traiter l'agitation et l'agressivité. Recommandation en première intention. Dose moyenne 1250 mg de divalproate CBZ pour 400 à 900 mg / j Prescription hors AMM

Question 4 : Anticomitiaux R61 : le lévétiracétam (KEPPRA®) doit être évité après traumatisme crânien en raison de troubles du comportement et de l’humeur fréquemment induits. Mentions Vidal 2013 : trouble psychotique, trouble du comportement, hallucinations, confusion, labilité émotionnelle… agitation… RBP troubles du comportement après TC - Sofmer 2013 - Reims

Question 4 : Antidépresseurs 1/2 R62 : Les antidépresseurs sont utilisés pour traiter la dépression (AMM). Ils peuvent être utilisés après traumatisme crânien. R63 : … dans le cadre de RBP de l’ANAES de 2002 « prise en charge d’un épisode dépressif isolé de l’adulte en ambulatoire ». RBP troubles du comportement après TC - Sofmer 2013 - Reims

Question 4 : Antidépresseurs 2/2 efficaces indirectement sur l'agitation et l'agressivité en traitant dépression et/ou anxiété (Sertraline, hors AMM) Les ISRS pourraient avoir un effet bénéfique sur la plasticité cérébrale, Le ISRS ont un meilleur profil d’effet indésirable.

Antidépresseurs : EI mentions Vidal Sertraline (Zoloft®) et autres ISRS (paroxétine, escitalopram) dépersonnalisation, hallucinations, trouble psychotique, pensées anormales, paranoïa…. (Syndrome sérotoninergique) Milnacipran (Ixel®), ISRSRA : idem… Tricycliques : délires fréquents (Anafranil®, Laroxyl®) RBP troubles du comportement après TC - Sofmer 2013 - Reims

Question 4 : Benzodiazépines (BZD) pas de preuve suffisante quant à l’efficacité des benzodiazépines dans l’agitation, ou l’agressivité après TC. R67 : Les BZD peuvent être utilisées en situation de crise mais ne doivent pas l’être au long cours contre l'agitation ou l’anxiété. L’usage sera limité aux situations où l’anxiété prédomine en privilégiant une utilisation de courte durée (prescription symptomatique). RBP troubles du comportement après TC - Sofmer 2013 - Reims

Question 4 : Benzodiazépines (BZD) R68 : l’utilisation de benzodiazépines doit tenir compte du risque de générer ou d’aggraver un trouble de la vigilance, de l’attention et/ou de la mémoire, d’entraîner une dépression respiratoire, de provoquer un effet paradoxal sur l’agitation, d’inhiber les capacités de plasticité cérébrale.

Question 4 : bêta bloquants (1/2) R56: Les bêta-bloquants (propanolol) peuvent améliorer l'agressivité après traumatisme crânien (prescription hors AMM). Grade B Brooke MM, et al, The treatment of agitation during initial hospitalization after traumatic brain injury.Arch Phys Med Rehabil 1992 Oct ; 73(10) : 917-21. Etude randomisée contre placebo Autres études : Greendyke et al. 1986… RBP troubles du comportement après TC - Sofmer 2013 - Reims

Question 4: Bêta bloquants en pratique (2/2) Agitation, irritabilité, agressivité Action sur les « hormones de stress », Propanolol 40 à 80 mg/ j (dose maximale Vidal 320 mg) Avis cardiologique à la demande Suivi ECG et tensionnel souhaitable Prescription hors AMM. RBP troubles du comportement après TC - Sofmer 2013 - Reims

RBP troubles du comportement après TC - Sofmer 2013 - Reims Six questions posées Question 1 : quels sont les types de symptômes perturbateurs et accessibles à un traitement Question 2 : Evaluation Question 3 : Techniques de soin et interventions NON médicamenteuses Question 4 : Interventions médicamenteuses Question 5 : stratégies de prise en charge Question 6 : Suivi et prévention des troubles RBP troubles du comportement après TC - Sofmer 2013 - Reims

Crise d’agitation en unité d’éveil R73: Les services de rééducation post-réanimation (SRPR) ou les unités d’éveil sont les plus adaptés pour répondre à la spécificité de la crise d’agitation lors de l’éveil de coma. R74: Le recours à un psychiatre doit être possible rapidement R75: L’utilisation d’un traitement pharmacologique ne doit être une réponse ni unique ni systématique

Crise d’agitation pendant la période d’éveil Arbre décisionnel devant une crise d’agitation en période d’éveil de coma (inspirée de Lombard & Zafonte 2005) 

Crise d’agitation en unité d’éveil R80 : Le choix du traitement pharmacologique se discute au cas par cas en fonction du symptôme cible et des signes associés comme l’épilepsie, la dépression, l’anxiété, les douleurs neuropathiques… Prescription raisonnée.

Question 5: la crise aigue (3/3) R83 : une sédation excessive ou durable peut créer chez des personnes éveillées depuis quelques jours devenant subitement agressives, des effets redoutés comme des fausses routes ou une surinfection respiratoire avec pneumopathie de déglutition. L’utilisation de produits sédatifs pour ces personnes doit se faire avec prudence et pondération (AE). RBP troubles du comportement après TC - Sofmer 2013 - Reims

Q 5 :, règles d’usage des psychotropes R77 : d’abord ne pas nuire et si possible attendre ou proposer une approche non pharmacologique … Replacer la problématique de l’efficacité sur le symptôme dans un contexte de récupération neurologique individuelle. Les neuroleptiques, les BZD ont peut être un effet délétère sur la plasticité cérébrale… RBP troubles du comportement après TC - Sofmer 2013 - Reims

Q 5 :, règles d’usage des psychotropes R77 : si l’on souhaite débuter un traitement psychotrope : démarrer à faible dose (start low), augmenter lentement et progressivement les doses (go slow), (but do) réévaluer régulièrement, rechercher la dose minimale utile et nécessaire un seul produit à la fois (monothérapie) Attention aux interactions médicamenteuses Attention au seuil épileptogène

RBP troubles du comportement après TC - Sofmer 2013 - Reims Conclusions Presque pas d’études de bon niveau de preuve d’efficacité des traitements pharmacologiques des troubles du comportement selon l’HAS après TC une stratégie de traitement raisonnée… Prudence… action individualisée, attention à la plasticité cérébrale. RBP troubles du comportement après TC - Sofmer 2013 - Reims

Sylvain Tesson, aphorismes dans les herbes et propos de la nuit. Conclusions « Avoir une case en moins, c’est réduire le risque d’enfermer ses pensées ». Sylvain Tesson, aphorismes dans les herbes et propos de la nuit. RBP troubles du comportement après TC - Sofmer 2013 - Reims 29