ACTUALISATION DES CONNAISSANCES SUR LES TROUBLES ENVAHISSANTS DU DEVELOPPEMENT 30 octobre 2013 IFSI La Flèche Annette BAILLET

Léo Kanner (1894-1981) Hans Asperger (1906-1980) Hans Asperger

Un peu d’histoire Kanner (1943) « autistic disturbances of affective contact » « inaptitude des enfants à établir des relations normales avec les personnes et à réagir normalement aux situations depuis de la début de la vie » Absence d’attitude anticipatrice Défaut d’ajustement corporel Surtout des signes corporels Asperger (1944) psychopathie autistique Des perturbations du contact à partir de 2 ans « ni attention, ni contact vivant », « pas de regard qui accroche » Perturbation des expressions qui créent le contact « Clairvoyance psychopathique sur l’environnement… » Avec (parfois) des performances exceptionnelles

Qu’est ce que l’autisme infantile ? Un trouble précoce et envahissant du développement Présence de 3 types de perturbations : triade autistique Mais également : symptômes non spécifiques Particularités cognitives Particularités sensorielles

LA TRIADE AUTISTIQUE

L’autisme est défini par l’association de : altérations qualitatives des interactions sociales altérations qualitatives de la communication comportements répétitifs et stéréotypés/intérêts restreints Les symptômes de la triade autistique évoluent tout au long de la vie L’ expression clinique est très variée et fonction de : troubles psychomoteurs et neurosensoriels troubles du développement intellectuel pathologies associées

Altérations qualitatives des interactions sociales Troubles des interactions non verbales : regard, mimique, posture et gestes Incapacité à développer des relations avec partage d’intérêts et d’émotion Manque de réciprocité émotionnelle Manque d’adaptation au contexte social Faible intégration des comportements sociaux, émotionnels ou communicatifs

Altérations qualitatives de la communication Absence ou retard de développement du langage oral, sans tentative de communication non verbale Faibles synchronisation et réciprocité des échanges : manque de réaction émotionnelle et de gestes d’accompagnement de la communication verbale Langage stéréotypé, répétitif, idiosyncrasique ou écholalique : inversion pronominale Relatif manque de créativité et de fantaisie Jeux de faire semblant et d’imitation pertubés

Caractère restreint, répétitif et stéréotypé des comportements, intérêts et activités préoccupation anormale pour des centres d’intérêts restreints Tendance à la rigidification et aux rituels Maniérismes moteurs stéréotypés et répétitifs Intérêt pour des objets insolites ou des parties d’objets (++ caractéristiques sensorielles) Résistance aux changements

Symptômes non spécifiques Il peut exister des troubles psychomoteurs : Inhibition ou agitation psychomotrice Troubles du tonus, postures inhabituelles, une autosensualité S’il y a effraction dans les stéréotypies, crise de tantrum Auto-agressivité ou hétéro-agressivité Des phobies (bruits, tactiles, des orifices) Troubles du sommeil Troubles de l’alimentation

Particularités cognitives retard mental dans 75% des cas Incapacité à élaborer une « théorie de l’esprit » pour soi-même et les autres Problème de cohérence centrale : Le contexte immédiat prime Les représentations abstraites et les successions temporelles sont difficiles La généralisation des connaissances fait défaut L’approche fragmentée de l’information prime (problème d’intégration globale donc accès au sens défaillant) Hétérogénéité du fonctionnement intellectuel +++ Mémoire visuo-spatiale Pics de compétences Faible capacité à traiter plusieurs informations en même temps

Particularités sensorielles Auditives : présence d’anomalies sensorielles (entend trop ou pas assez) Tactiles : prédilection pour objets durs ou ronds, trous ou fissures Kinesthésiques : prédilection pour les objets tournants (toupie, ventilateurs, hublot de machines à laver) ou coulants (eau, sable) Visuelles : regard perçant, périphérique, rarement focal, fuite du regard, impression d’inattention

Liens entre autisme et TED L’autisme infantile est intégré dans la catégorie des troubles envahissants du développement (TED) Anomalies dans plusieurs domaines du développement avec un caractère extensif, précoce et durable La perturbation la plus constante dans les TED concerne les interactions sociales

Classifications nosographiques Actuellement 3 grandes classifications de l’autisme et des TED OMS : CIM 10 (1993) association des psychiatres américains : DSM IV – R (1994) Classification française : CFTMEA – R (classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent révisée 2000) Sortie prochaine du DSM V : TSA (troubles du spectre autistique)

EPIDEMIOLOGIE Autisme typique : 10/10 000 Syndrome d’Asperger : 2,5/10 000 TED non spécifié : 15/10 000 Taux de prévalence pour l’ensemble des TED : 27,5/10000 Spectre élargi : 60/10000 (soit 1 enfant/165) La proportion d'autistes dans la population générale actuellement : il est difficile de se positionner sur une épidémiologie acceptée par tous. De nombreuses polémiques et de grandes différences existent entre les études. Un accord commun serait nécessaire dans l'évaluation de cette épidémiologie mais pour cela il faut d'abord passer par une définition commune de cette maladie.

Le syndrome d’Asperger Syndrome autistique caractérisé par : difficultés d’intégration des codes sociaux : méconnaissance des règles sociales de base, Difficulté d’adaptation au contexte relationnel, inefficacité de l’apprentissage des interactions par l’expérience : maladresse, bizarrerie, naïveté Langage précoce mais précieux (prosodie), peu d’émotion, pas d’accès à la métaphore, communication non verbale pauvre Intérêts restreints peu dirigés vers les autres, résistances aux changements, raisonnement rigide avec difficulté d’adaptation scolaire Compétences spécifiques Allure maladroite, troubles des coordinations, dyspraxies globales ou fines Apparition après 3 ans/évolution avec troubles psychiatriques

Pourquoi ? Modèle multifactoriel : plusieurs facteurs sont associés : Anomalies génétiques Incidents anté et périnataux Facteurs d’environnement : virus, toxique, facteurs psychosociaux Effets de renforcement du retard mental, du déficit relationnel, des facteurs émotionnels Autismes associés à une pathologie dans 15 à 30 % des cas

Les particularités Le fonctionnement cognitif peut être marqué par : L’hétérogénéité : capacités de compréhension variables Absence d’élaboration d’une « théorie de l’esprit » : difficulté pour accorder des pensées à autrui mais aussi pour percevoir ses sentiments et avis personnels Approche fragmentée de l’information, pas de vision globale, hypersélectivité, sens commun peu partagé Troubles de l’attention et de la concentration : peu de réactivité, écoute labile Sensibilité particulière aux modalités de réception des informations : audition, vision, toucher

http://youtu.be/iziheKlZADU

Les particularités (suite) Les sensations ne sont pas reçues, intégrées et modulées de façon ordinaire : Fixation active (stéréotypie) ou passive sur un canal sensoriel Absence de modification et de modulation dans la manière de capter (intensité égale) Les représentations du monde que l’enfant se construit sont différentes : Accrochage aux détails sans appréhension des formes globales et du contexte Impossibilité de bâtir une structure d’ensemble par défaut de hiérarchisation des perceptions Aspect émotionnel faible ou absent Manque d’expériences diversifiées D’où altération des possibilités de construction d’un monde où surviendraient des expériences diversifiées

Les conséquences Le traitement des tâches est perturbé : Trouble de l’analyse : comprendre le problème Trouble d’initialisation: démarrer une activité Trouble de la planification : faire se succéder les actes Trouble de l’adaptation : adapter les choses aux variations du contexte Trouble de l’attention : se tenir à une tâche Ces difficultés compromettent l’autonomie par défaut de développement de comportements efficaces et appropriés Elles entraînent un maintien des comportements répétitifs

Les difficultés relationnelles Le trouble socio-émotionnel traduit une difficulté à établir des relations avec les pairs, à apprécier les réponses de l’autre et à s’y ajuster, à posséder des comportements sociaux appropriés Il s’explique par : Le défaut d’attention conjointe Le défaut de la théorie de l’esprit Les troubles de perception et d’intégration du mouvement visuel, d’où : Problèmes de repérage et d’appariement des émotions faciales (lecture des visages), détection du regard Difficultés particulières pour décoder la voix humaine du bruit ambiant

Aspects à l’âge adulte Avec l’âge, notamment à l’adolescence et à l’âge adulte, évolution avec curiosité et volonté de communiquer avec les autres Mais persistent : L’absence de bons codes sociaux Un manque d’expressions adaptées aux contextes social et affectif La difficulté à traduire des sentiments et manier les concepts abstraits La difficulté à généraliser Les thématiques restreintes et concrètes D’où : Des manifestations maladroites, parfois excessives, avec peu d’affects Des vécus d’échec et de frustration générant des troubles du comportement

Aspects psychodynamiques Approche décrivant le sujet en relation, sans visée causale : L’autisme n’est pas dû aux problèmes psychologiques des mères+++ à partir du développement du bébé et de l’enfant, les identifications précoces sont décrites : identification adhésive (le sujet est la sensation qu’il éprouve/l’autre n’est pas distingué) Identification projective : le sujet projette dans l’autre ses éprouvés et premières pensées, qui lui reviennent transformés/ soi et l’autre sont perçus comme imbriqués Identification introjective : le sujet intègre en lui et fait sien ce qu’il reçoit des autres : individuation Dans l’autisme, maintien de l’identification adhésive avec défaut de la construction de l’image du corps, maintien des angoisses corporelles archaïques et absence de structuration à partir du langage symbolique

Déclinaisons Mise en relief de : Difficulté de construction de soi : fragilité de l’individuation Difficulté d’appréhension de l’environnement : nécessité de structurer l’environnement et d’aider à faire des liens entre les différents lieux de vie Défaut d’inscription dans le langage : simplicité de paroles, aides ajustées aux canaux sensoriels et au niveau de développement des représentations Reste une difficulté à traiter Les émotions et la complexité de la relation à l’autre Intérêt pour se représenter : La construction singulière de l’enfant autiste La représentation du monde qu’à l’enfant autiste

Penser l’accompagnement Suivant : L’âge La sévérité des troubles Les spécificités cognitives Les particularités sensorielles et corporelles L’évolution par paliers +++ Des objectifs visés En alliance et partenariat avec la famille Nécessité d’élaborer un accompagnement individualisé : éducatif, thérapeutique, pédagogique Objectifs : communication, autonomie, bien-être

Penser l’accompagnement Importance de la structuration de l’environnement : - au niveau spatial : lieux avec fonctions claires - au niveau temporel : succession de temps courts et définis Utilisation de repères visuels et manipulables Aide à la constance et la prévisibilité Importance de la définition du projet collectif de l’institution et du projet de soin individualisé : valeurs communes, circulation de la parole, qualité de l’ambiance (enveloppe sécurisante) Options partagées de prise en charge : cohérence Tiers pour les projets individualisés et les relations d’accompagnement Importance des relations d’équipe et de partenariat : Ne pas être le seul référent d’une personne avec autisme Attention à ne pas former un « duo exclusif » (cf J. Constant) Discuter régulièrement des objectifs

Penser l’accompagnement Aide à la relation et à la socialisation : Permanence des interlocuteurs, des actions et des lieux Prise de temps pour accueillir et observer : canaux sensoriels, tentatives de communication Ne pas forcer le contact mais le stimuler (médiations privilégiées) Abord indirect si regard évité Respect des temps/objets stéréotypiques Soin des transitions : annonce, supports, réassurance, calme Explication des règles, définition d’un espace de repli Échanges avec les parents pour sécuriser l’enfant en sa présence

Penser l’accompagnement Adaptation des modes de communication : En l’absence de langage : communication alternative augmentative (aides visuelles, photos, objets, gestes accentués) Prosodie paisible (rythme, intonation) Phrases courtes, messages informatifs limités Vocabulaire adapté et émotions nommées Rechercher le regard sans forcer, accentuer les mimiques Susciter l’échange tonico-émotionnel par les activités à médiation en lien avec les canaux sensoriels repérés si possible Pose du cadre de travail avec énoncé des interdits

Penser l’accompagnement Aider à l’intégration sensori-corporelle : Avec médiations enveloppantes : eau, musique, tissus Mobilisation corporelle à visée d’échange tonico-émotionnel avec l’autre et de conscience de soi (intégration des parties vers le tout) Adapter le toucher en fonction de la tolérance, parfois seul un contact indirect possible (objet) Stimuler les aptitudes d’imitation, imiter les réalisations Viser au plaisir partagé (être créatif)

Penser l’accompagnement Ce qui aide à la rencontre : Ambiance paisible Abord individualisé sans possibilité de libre choix Consignes limitées avec indices visuels renforcés (emplois du temps), et explications concrètes (relation de cause à effet) Organisation des tâches : quantité et durée précises, aide à l’initialisation Reformulations des consignes : phrases courtes, message prévalent, supports visuels, démonstrations concrètes (causalité)

Penser l’accompagnement Intérêt des échanges entre professionnels : Cheminement progressif de la personne au long cours Partage des observations et des ressentis Analyse du fonctionnement cognitif, sensoriel et affectif Pose d’objectifs réalisables au regard des aides en cours , évaluation et réajustement Intérêt des rencontres avec les parents : Échange d’informations et d’observations connaissance mutuelle Travail autour des actes de la vie quotidienne

ACTUALISATION DES CONNAISSANCES SUR LES TROUBLES ENVAHISSANTS DU DEVELOPPEMENT IFSI La Flèche 30/10/2013