ADDICTIONS : QUELLE RÉALITÉ CLINIQUE ? Laure Berthelot UFATT CHU Nancy

UN PEU D’HISTOIRE Régulation de l’usage des sources de plaisir (sexe, alcool, drogues) par les différentes sociétés et civilisations Par le biais de la religion, du sacré Condamnation de l’intempérance (vice, péché ) Le traitement était celui de la justice Morale religieuse remplacée par la morale de l’effort, du travail, du mérite 2

LE CONCEPT DE MALADIE « isme », modèle monovarié de type intoxication « manie », modèle bivarié Modèle trivarié = rencontre entre « une personnalité, un produit, un moment socioculturel » (Olivenstein) 3

Drug Environment . Deprivation Individual . Age . Price . Availability . Sanctions . Controls . Drug’s ability to produce : Dependence Tolerance Euphoria Environment . Deprivation . Unemployment . Poverty Individual . Age . Sex . Peer group

EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE - 1 Définition de l’OMS en 1969 La pharmacodépendance : « C’est un état psychique, quelque fois également physique, résultant de l’interaction entre un organisme vivant et une substance, caractérisé par des modifications de comportement et d’autres réactions qui comprennent toujours une pulsion à prendre le produit de façon continue ou périodique, afin de retrouver ces effets psychiques et quelque fois d’éviter le malaise de la frustration. Cet état peut s’accompagner ou non de tolérance. Un même individu peut être dépendant de plusieurs produits »

EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE - 2 Dépendance psychique : « état mental caractérisé par une impulsion qui requiert l’usage périodique ou continue d’une drogue dans le but de créer un plaisir ou d’annuler une tension » Dépendance physique : « correspond à une exigence de l’organisme nécessitant, pour conserver son équilibre, l’apport régulier d’une substance » La tolérance : « est le processus d’adaptation d’un organisme à une substance, il entraîne la nécessité d’augmenter les doses pour obtenir les mêmes effets »

EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE - 3 La définition de l’OMS : Elargit le domaine de la toxicomanie avec l’intégration des substances autorisées Met l’accent sur la dépendance psychique Implique la recherche par le sujet d’un effet positif au moins au départ

EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE - 4 DSM IV : dépendance à une substance CIM 10 : syndrome de dépendance Le critère de dépendance physique n’est plus indispensable pour porter le diagnostic de dépendance à une substance Prédominance des symptômes concernant les troubles du comportement et les troubles psychologiques Mode d’utilisation compulsive de la substance

EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE - 5 Dans les définitions de l’OMS, DSM IV, CIM 10 : La substance n’occupe plus une place centrale Recentration sur le sujet et sur sa problématique Eradication de la notion de volonté

EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE - 6 Chronique en général Période d ’exacerbation Période de rémission partielle ou complète 12 premiers mois de rémission particulièrement à risque de rechute

EVOLUTION DES CONCEPTS Usage simple Consommation de SPA n’entraînant ni complication somatique, ni dommage Sujet à débat Usage nocif CIM 10 Dommages physiques ou psychiques induit par une consommation répétée Absence de critère diagnostic de dépendance DSM Insiste plus particulièrement sur les dommages psychoaffectifs et sociaux Travail, scolarité, conduite automobile, problèmes judiciaires, problèmes interpersonnels

EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE - 7 ADDICTION ET CONDUITES ADDICTIVES Etymologie « To be addict » = « être accroché » « addict » = « s’adonner à » « addictus » = « contrainte par le corps » terme latin Elargissement du champ des dépendances avec les dépendances comportementales

EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE - 8 ADDICTION ET CONDUITES ADDICTIVES Définition - Goodman 1990 « Une conduite est addictive quand un sujet, de manière impulsive et donc difficile à contrôler, est obligé de recourir à un comportement ou à l’usage d’un produit pour rétablir son homéostasie interne, c’est à dire pour abaisser sa tension et se procurer du plaisir. Il recourt à cette conduite et à ce produit de manière répétitive bien qu’il est conscience du caractère nuisible de ce comportement. »

EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE - 9 ADDICTION ET CONDUITES ADDICTIVES Concept transnosographique Regroupement de comportements divers et variés sur la base de critères communs cliniques, psychopathologiques et biologiques Elément central de l’addiction « la perte de contrôle »

EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE - 10 ADDICTION ET CONDUITES ADDICTIVES Critères de Goodman Impossibilité de résister aux impulsions à réaliser ce type de comportement Sensation croissante de tension précédent immédiatement l’épisode Plaisir ou soulagement pendant sa durée Certains éléments du syndrome ont duré plus d ’un mois ou se sont répétés pendant une période plus longue

EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE - 11 ADDICTION ET CONDUITES ADDICTIVES Critères de Goodman (suite) Présence d’au moins cinq des neufs critères suivants : préoccupation fréquente au sujet du comportement ou de sa préparation intensité et durée des épisodes plus importantes que souhaitées à l’origine tentatives répétées pour réduire, contrôler ou abandonner le comportement temps important consacré à préparer les épisodes, à les entreprendre ou à s’en remettre survenue fréquente des épisodes lorsque le sujet doit accomplir des obligations professionnelles, scolaires ou universitaires, familiales ou sociales activités sociales, professionnelles ou récréatives majeures sacrifiées du fait du comportement perpétuation du comportement bien que le sujet sache qu’il cause ou aggrave un problème persistant ou récurrent d ’ordre social, financier, psychologique ou physique tolérance marquée : besoin d ’augmenter l’intensité ou la fréquence pou obtenir l’effet désiré, ou diminution de l’effet procuré par un comportement de même intensité agitation ou irritabilité en cas d’impossibilité de s’adonner au comportement

EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE - 12 ADDICTION ET CONDUITES ADDICTIVES Dépendance à une substance Tabagisme Alcoolisme toxicomanie dépendance médicamenteuse Dépendance comportementale TCA : anorexie, boulimie – kleptomanie ? jeu pathologique Achats compulsifs – pyromanie ? dépendance sexuelle – trouble explosif intermittent dépendance au travail – trichotillomanie dépendance à l’activité physique

EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE - 13 ADDICTION ET CONDUITES ADDICTIVES Les théories de l’addiction Approche biologique théorie psychosociale de Peele théorie psychanalytique addiction et recherche de sensation (Zuckermann) addiction et impulsivité perspectives comportementales (Marks) alexithymie et addiction

EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE - 14 ADDICTION ET CONDUITES ADDICTIVES Limite du concept différencier comportement excessif et comportement pathologique addictif frontières parfois flou entre ces 2 entités LEJOYEUX : « le risque du concept est peut être aujourd’hui son trop grand succès et le phénomène de mode qu’il provoque.sa généralisation peut induire une dilution de son sens. Si l’on est dépendant de tout, si tout le monde est dépendant, il n’y a plus de maladie addictive, il n’y a plus de vrai addiction »

LES THEORIES DE L’ ADDICTION Approches biomédicales Neurobiologie Génétique Approches psychosociales Histoire du sujet Structure de personnalité Contexte socioculturel « vues partielles, toutes vraies mais toutes incomplètes, comme si l’on se battait à propos du globe terrestre : l’existence sur l’une de ses représentations, d’un pôle nord, n’implique pas l’inexistence d’un pôle sud » (M.Valleur) 20

LES THEORIES DE L’ ADDICTION Approches neurobiologiques Tous les produits à potentiel addictif augmente la libération de dopamine Modification par la drogue de la cinétique et de l’amplitude de la production de dopamine Participation de la sérotonine et de la noradrénaline Implication de la région orbitofrontale du cortex préfrontal dans la dépendance à une substance : contrôle de l’inhibition 21

LES THEORIES DE L’ ADDICTION Déterminisme génétique des addictions Plus présent dans certains types de toxicomanie : polytoxicomanie, conduite antisociale Interaction avec des facteurs environnementaux Intérêt clinique 22

LES THEORIES DE L’ ADDICTION Les théories psychanalytiques Dépendance comme un symptôme, un déplacement de conflits inconscients Absence de structure propre à l’addiction Pathologie du narcissisme Incapacité du sujet à accéder à des plaisirs normaux 23

LES THEORIES DE L’ ADDICTION Approches cognitivo comportementales Conditionnement classique, rôle des stimuli environnementaux Conditionnement opérant, le sujet à tendance à répéter les actions ayant des conséquences positives ou permettant d’échapper à des situations désagréables 24

LES THEORIES DE L’ ADDICTION Trait de personnalité, tempérament Addiction et recherche de sensation Addiction et impulsivité Faible estime de soi Auto dépréciation 25

LES THEORIES DE L’ ADDICTION Approches socioculturelles et environnementales Le fonctionnement familial Le rôle des pairs La perte des repères sociaux Les sociétés consuméristes 26

LES THEORIES DE L’ ADDICTION Dépendance et forme de l ’attachement 27

ATTITUDES THERAPEUTIQUES - 1 Analyser tout comportement-symptôme dans son contexte de survenue (sens et fonction) Différencier les conduites d’essai, « initiatiques » des conduites à risques, pathologiques Nouer un lien : établir une relation Créer un contexte permettant à la relation de devenir - potentiellement - thérapeutique

ATTITUDES THERAPEUTIQUES - 2 Eviter le leurre d’une relation de « copain à copain » Renoncer au mirage de la toute puissance thérapeutique, si souvent sollicitée par le patient S’appuyer sur la famille et éventuellement permettre aux parents d’avoir accès à un soutien Ne pas exiger du patient sa guérison avant la prise en charge

ATTITUDES THERAPEUTIQUES - 3 Dégager et hiérarchiser les priorités Etablir un contrat d’objectifs et de moyens avec le patient Eviter de travailler seul : réseaux, partenariat

CONSULTATIONS -1 Quelle est la demande du patient Reprendre les éléments de la biographie Les antécédents médicaux, chirurgicaux Les antécédents psychiatriques personnels et familiaux

CONSULTATIONS -2 Histoire de la conduite addictive Évaluation de la gravité de l’addiction Évaluation avec le patient des conséquences de la conduite addictive +++ Évaluation de la motivation

CONSULTATIONS -3 Rechercher une comorbidité psychiatrique Rechercher une comorbidité somatique Rechercher la présence d’autres conduites addictives Identifier avec le patient les personnes ressources

CONSULTATIONS - 4 Pas de sevrage en urgence +++ Informer le patient et son entourage sur la maladie Mettre en place un contrat d’objectif et de moyens Pas de sevrage en urgence +++