TROUBLES DU COMPORTEMENT DANS LA DÉMENCE DR Paule GLAIZAL, Gériatre 23 MARS 2012

Depuis 2001, 3 plans de santé publique : Plan Alzheimer 2008/2012 200 millions euros recherche 200 millions euros organisation des soins 1 milliard 200 millions pour l'accompagnement médico-social

Clinique : déclin "pathologique" des fonctions cognitives. Diagnostic (1 sur 2) : maladie sous-évaluée mais maladie de mécanisme initial inconnu, qui va s'aggraver +/- vite, sans traitement curatif.

Recherche : Anomalies protéïnes neuronales recherchées dans LCR Cascade amyloïde, anomalie de phosphorylation protéïne Tau. Réserve cognitive (entrainement intellectuel et psy + éducation initiale) et protection état vasculaire cérébral (mais prévention doit être débutée suffisamment tôt) retardent manifestations cliniques du déficit neuronal Génétique

 Rigueur intellectuelle  Altruisme En attendant des résultats pour faire face aux souffrances malades et familles

Stade prédémentiel Stade démentiel MCI atteinte 1 ou plusieurs fonctions cognitives, mais autonomie conservée. Stade démentiel Léger MMS > 20 Modéré MMS entre 10 et 19 Sévère MMS < 10

Troubles d'installation progressive : Plainte cognitive Troubles d'installation progressive : Mémoire, langage  évocateurs maladie d'Alzheimer. Comportementaux, gestuels, fonctions exécutives, confusionnels récurrents  DFT, syndrome corticobasal ou démence à corps de Lewy

Espérance vie 8 à 10 ans Chez les personnes d'âge début ≈ 80 ans entre 4 et 6 ans

Parallélement aux troubles cognitifs, symptômes psychologiques et comportementaux : troubles neuropsychiatriques. Origine probablement multifactorielle. 85 % des malades Alzheimer en EHPAD

Modification comportementale par rapport à l'état antérieur. Recherche systématique origine organique ou iatrogène (confusion).

A rechercher avec inventaire neuropsychiatrique des 12 symptômes : Les plus fréquents : Apathie, dépression et anxiété A rechercher avec inventaire neuropsychiatrique des 12 symptômes : psychotiques : idées délirantes, hallucinations d’hyperactivité : agitation/agressivité, euphorie, désinhibition, irritabilité/instabilité de l’humeur, comportement moteur abérrant affectifs : dépression, anxiété apathie végétatifs : sommeil, appétit

Approche non pharmacologique Recommandations : Tableau 1 Approche non pharmacologique Tableau 2  Formation des soignants pour bien comprendre le patient : Efficacité et tolérance versus traitements médicamenteux ?

Traitements médicamenteux 1°) Eviter tout traitement ayant une action anticholinergique qui aggrave le tableau clinique.

2°) Traitements médicamenteux spécifiques : a) Alzheimer Léger (MMS > 20) : inhibiteur cholinestérase Modéré (10 < MMS < 20) inhibiteur cholinestérase Sévère (MMS < 10) mémantine Bithérapie : pas d'arguments Les autres, aucune recommandation : anti- oxydants, vit. E, ginko biloba, nootropes, AINS, hormones (DHEA, oestrogènes), hypocholestérolémiants, omégas3.

b) Démence vasculaire : Contrôle des FDR Coexistence maladie d'Alzheimer + lésions vasculaires.

c) Démence à corps de Lewy ou démence parkinsonienne. Rivastigmine (Exelon) L-DOPA peut être prescrite en association avec anticholinestrasiques. Agonistes dopaminergiques déconseillés Clonazépam (Rivotril) faibles doses dans troubles du sommeil Neuroleptiques contre-indiqués

d) Démences fronto-temporales : Pas recommandations médicaments anti- Alzheimer Mais troubles comportement  IRS

3) Troubles du comportement Médicaments spécifiques préconisés pour troubles cognitifs semblent avoir un effet bénéfique modéré sur les troubles du comportement. Anticholinestérasiques : apathie, dépression, comportements moteurs abérrants. Mémantine : agitation, agressivité, irritabilité.

Psychotropes : pas en première intention Psychotropes : pas en première intention. Privilégier monothérapie, faibles doses et réévaluer le traitement.

a) les neuroleptiques : Classiques non recommandés car risque événement indésirable grave (Haldol). Pneumopathie d'inhalation, syndrome malin neuroleptiques. Antipsychotiques atypiques de dernière génération (Risperdal, Zyprexa, Leponex) si symptomes sévères : hallucination, détresse, mise en danger. Mais déconseillés : Action anticholinergique Effets secondaires extrapyramidaux  Risque cardiovasculaires, AVC Risque de chute Traitement si possible < 3 mois

b) anxiolytiques Privilégier les demi-vies courtes Séresta  8 h Xanax  10 h à 20 h Temesta  10 h à 20 h Vératran  4 h Mais :  Troubles mnésiques Somnolence diurne risque de chute car sédatifs Sevrage si arrêt brutal

c) antidépresseurs uniquement si dépression associée à maladie d'Alzheimer de préférence IRS agitation : Zoloft et Séropram d) Pas de thymorégulateurs

Si agitation, règles de prescription : préférence forme per os (buvable) injectable uniquement en urgence dose minimale efficace : ¼ posologies adulte jeune surveillance réévaluation posologie

CONTENTION A discuter si : Rechercher : Evaluer : Risque de chute Agitation trouble comportement Déambulation excessive Rechercher : Cause environnementale Raison individuelle Evaluer : Danger pour le sujet ou pour les autres