Trouble du rythme cardiaque Dr Bouaguel Service de cardiologie. Hôpital militaire régional universitaire de Constantine. Année universitaire 2017/2018.

introduction définition: La FA est le trouble du rythme cardiaque le plus fréquent, sa prévalence augmente avec l’age (1% a 60ans ,10% a 80ans) Elle se définit comme la disparition d’une activité électrique auriculaire organisée au profit de dépolarisation anarchiques rapides responsable de la perte de la contraction auriculaire et l’acceleration de la fréquence ventriculaire. Le pronostic da la FA dépend de sa principale complication thromboembolique: AVC

Cette augmentation de la prévalence liée à l’âge est en réalité due à l’augmentation parallèle des cardiopathies associées qui favorisent le risque de fibrillation auriculaire.

fibrillation auriculaire multiples foyers ectopiques et de réentrées. ligne isoélectrique ondulée ou hachurée, chaotique et changeante La fréquence auriculaire est de 400 à 600/mn Pas d’ondes P ++++++ Fréquence ventriculaire irrégulière

Conséquences: hémodynamique: chute du débit cardiaque et insuffisance cardiaque gauche en Rapport avec la tachycardie et la perte de la systole auriculaire. Thromboembolique: Thrombus auriculaire gauche favorisé par la stase auriculaire et migration embolique Périphérique.

Etiologies et mécanismes: A/ cardiopathies: Valvulopathie Cardiopathie ischémique Cardiopathie hypertensives ou hypertrophique Péricardite aigue ou chronique Cardiomyopathie dilatée. B/causes extracardiaques: Intoxication éthylique aigue Hyperthyroïdie Pathologie broncho-pulmonaire Désordre hydrique important Fibrillation idiopathique particulièrement fréquente chez le sujet jeune.

Diagnostic : A/Circonstances de découverte : extrêmement variables Asymptomatique 27 % des sujets en arythmie ne ressentent pas le trouble du rythme. dyspnée d’effort. Palpitations. Accident thromboembolique. Insuffisance cardiaque aiguë.

Signes d’insuffisance cardiaque gauche a rechercher systématiquement. B/Examen clinique: Auscultation cardiaque: rythme irrégulier souvent rapide. Signes d’insuffisance cardiaque gauche a rechercher systématiquement. Prise de la pression artérielle et palpation des pouls périphériques systématiques. Des signes auscultatoires de vavulopathies.

Signes électrocardiographiques Les ondes P sinusales ont disparu et sont remplacées par une trémulation de la ligne de base, formée d’ondes irrégulières allant de 350 à 600/min. Les ventriculogrammes sont irréguliers, leur cadence varie chez un sujet normal non traité entre 120 et 180/min

Parfois : rythme ventriculaire très rapide: faisceau accessoire type wolff parkinson white. QRS larges: bloc de branche permanent ou fonctionnel, préexitation ventriculaire.

ACFA a petites mailles ACFA a grosses mailles

Pas d’onde P Rythme irrégulier ACFA

ACFA

Traitement : 1/Prévenir les accidents thromboemboliques: anticoagulants a doses efficace. 2/Ralentir la cadence ventriculaire ce d’autant quelle est rapide et mal supportée. 3/Réduire la FA : quand ? Avec quelle précautions? Tout de suite si la FA est datée moins de 48H. Retardée si le début ne peut être précisé: 2 protocoles possibles: Après trois semaines d’anticoagulations efficace orale sans autre examens. Rapidement après réalisation d’une ETO pour s’assurer de l’absence de thrombus intra auriculaire gauche(visualisation de l’auricule)

Pour la cardioversion: réduction Électrique: choc électrique externe: Vérification préalable : arrêt des digitaliques( digoxine 3j digitaline 7j Kaliémie (l’hypokaliémie contre indique le choc). Médicamenteuse : Amiodarone : dose de charge 30mg/kg/jours.

A-Traitement antithrombotique Score HAS-BLED pour l’évaluation du risque hémorragique de la FA Score CHA2DS2-VASc pour l’évaluation du risque thromboembolique de la FA Élément Points Hypertension 1 Anomalie de la fonction rénale ou hépatique 1 pour chacun AVC 1 Hémorragie 1 INR labile 1 Âge > 65 ans 1 Drogues ou alcool 1 ou 2 Élément Score Insuffisance cardiaque / dysfonction VG 1 Hypertension 1 Age > 75 ans 2 Diabète 1 AVC / AIT ou embolie périphérique 2 Pathologie vasculaire (IDM, maladie vasc. périph. ou athérome aortique) 1 Âge 65-74 ans 1 Sexe féminin 1

Prévention des complications thromboemboliques de la FA Recommandations classe niveau Le traitement anti-thrombotique (AT) est recommandé pour tout patient ayant une FA à l’exception des patients à faible risque (FA isolée, âge<65ans) ou en cas de contre-indications I A Il est recommandé que le choix du traitement AT soit basé sur le risque absolu d’AVC /embolie et d’hémorragies, ainsi que sur le rapport bénéfice/ risque pour un patient donné. Le score de CHADS2 (cardiac failure, hypertension, age, diabetes, stroke (doubled) est recommandé comme un moyen simple et initial pour évaluer le risque d’AVC chez les patients ayant une FA non valvulaire. Pour les patients avec un score de CHADS2 ≥2, un traitement AC par AVK est recommandé avec un INR entre 2 et 3 (cible 2.5)ou un NACO (ESC2012), sauf si contre indications. Pour une évaluation plus détaillée et plus complète du risque d’AVC chez les patients en FA (ex : score de CHADS2 = 0-1), une approche basée sur le score de CHA2DS2-VASc est recommandée

L’anticoagulation en péri-cardioversion Recommandations classe niveau Pour les patients en FA ≥ 48h ou lorsque la durée de la FA est inconnue, le traitement AC oral (INR 2-3) est recommandé pendant ≥ 3 semaines avant, et pendant ≥ 4 semaines après la cardioversion, indépendamment de la méthode (électrique ou pharmacologique orale / i.v). I B Pour les patients en FA nécessitant une cardioversion immédiate ou urgente en raison d'une instabilité hémodynamique, l'héparine est recommandée (bolus héparine non fractionnée en IV suivi d'une perfusion, ou dose thérapeutiqued’HBPM ajustée au poids) C Comme alternative à l'anticoagulation avant la cardioversion, la cardioversion guidée par une ETO est recommandée afin d'exclure un thrombus dans l'oreillette gauche ou l’auricule gauche. Chez les patients ayant un thrombus à l’ETO, les AVK (INR 2-3) sontrecommandés pendant au moins 3 semaines, puis une ETO de contrôle estindiquée.

Les Nouveaux anti coagulants (NAC) Recommandations 2012 classe niveau Chez un patient en FA, lorsque les AVK sont indiqués mais ne peuvent pas être utilisés en raison de difficultés dans le maintien d’une anticoagulation thérapeutique, ou suite à des effets secondaires des AVK, ou suite à une impossibilité de surveiller l’INR, l’un des NAC suivant est recommandé : - un inhibiteur direct de la thrombine (dabigatran) ; ou - un inhibiteur du Facteur Xa oral (ex. rivaroxaban, apixaban) I B Quand un AC oral est recommandé, un des NAC (dabigatran, rivaroxaban, ou apixaban) doit être envisagé plutôt que les AVK pour la majorité des patients ayant une FA non valvulaire, sur la base de leur bénéfice clinique net. IIa A

FA “valvulaire” (valvulopathie rhumatismale, prothèse valvulaire, cardiomyopathie hypertrophique) Non (FA “non valvulaire”) Age < 65 ans et FA idiopathique (y compris les femmes) Non Evaluation du risque thrombo-embolique (score CHA2DS2-VASc) 0 1 ≥ 2 Traitement anticoagulant oral Evaluation du risque hémorragique (score HAS-BLED) Prise en compte des préférences du patient Un des nouveaux anticoagulants oraux AVK Pas de traitement antithrombotique

Flutter auriculaire: Activité auriculaire régulière ondes F en dents de scie sans retour a la ligne isoélectrique

Réponse ventriculaire 4/1 flutter auriculaire fréquence auriculaire à environ 300/mn (onde F) souvent accompagnée d’une réponse ventriculaire à 150/min (2/1) ondes Fqui sont parfaitement régulières, toutes identiques, en dents de scie surtout visibles en D2-D3-AVF. En dent de scie a 300/ mn Réponse ventriculaire 4/1