Prise en charge thérapeutique des infections à BGN sécréteurs d’une Bétalactamase à Spectre Elargi Céline SANFIORENZO DES pneumologie DESC Réanimation médicale 2ème année

BGN 16,1 % SIRS - 28,5 % sepsis 24,3 % sepsis sévère - 31,1 % choc septique Alberti C, Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study. Intensive Care Med 2002.

Diagnostic Microbiology and Infections Disease 53 (2005)

E. coli producteurs de BLSE problème mondial

Résistance par sécrétion de BLSE Mécanisme extraK : plasmide, intégrons, transposons Hydrolyse (pénicillines, céphalosporines, aztréonam)  200 familles de BLSE : TEM-1, SHV-1, CTX-M, OXA… Depuis 90 : émergence d’entérobactéries BLSE  infections “communautaires”, puis bactériémies Pitout JD, Extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae: an emerging public-health concern. Lancet Infect Dis. 2008

FDR Pression des antibiotiques De Champs C, Prospective survey of colonization and infection caused by expanded-spectrum-beta-lactamase-producing members of the family Enterobacteriaceae in an intensive care unit. J Clin Microbiol 1989 ; 27 : 2887-90. Antibiothérapie initiale inadaptée / durée Kang CI, Bloodstream infections caused by antibiotic-resistantgram-negative bacilli:risk factors for mortality and impact of inappropriate initial antimicrobial therapy on outcome. Antimicrob Agents Chemother 2005.  Séjour hospitalier Manipulations multiples Écosystème/Épidémie Malnutrition, hémodialyse, nutrition parentérale Lautenbach E, Fishman NO.Extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: risk factors for infection and impact of resistance on outcomes. Clin Infect Dis 2001;32:1162–71.

Impact en réa Épidémie Endémie Paterson DL, Outcome of cephalosporin treatment for serious infections due to apparently susceptible organisms producing extended-spectrum beta-lactamases: implications for the clinical microbiology laboratory. J Clin Microbiol 2001.

THERAPEUTIQUE

Mesures générales Bon usage des antibiotiques – antibiogramme, Désescalade Hygiène Dépistage des porteurs – isolement de contact Réanimation 15 (2006) Extended spectrum β-lactamasesmediated bacterial resistance: Implications for the intensivist H. Rodriguez-Villalobos. Ф Ttt colonisation (consensus 2002) Surveillance : résistance, typage Recherche d’une source de contamination Décontamination digestive Struelens M, Epidémies en réanimation : identification et prise en charge. Risques infectieux en réanimation.Masson; 2002. Evaluation de l’usage des antibiotiques

CARBAPENEMES 99,9 % de souches sensibles (entéro) 90 % de valeurs de CMI entre 0,25 à 1 mg/l la molécule la plus active étant le méropénème Nijssen S β-lactam susceptibilities and prevalence of ESBL-producing isolates among more than 5000 European Enterobacteriaceae isolates. Int J Antimicrob Agents 2004. Infections nosocomiales Bactéricidie temps-dépendant plus rapide Activité peu influencée par l’inoculum Activité sur les bactéries non en multiplication Peu de résistance croisée avec les autres Blactamines Effet post antibiotique Effets secondaires : allergie, comitialité

Exclusion des méningites Méropènéme Imipénème Infections sévères : abdo, BP, gynéco, septicémiques, génito-urinaires, ostéo-articulaires, cutanées, parties molles, endocardites Exclusion des méningites Méropènéme Infections respiratoires, abdo, épisodes fébriles, Méningites, neutropéniques Sup à l’Imipénème pour entérobacter et pyo Ertapénème infections intra-abdo communautaires peau et tissus mous, pied diabétique, gynéco et pneumonies communautaires Problème : pyo/acinétobacter Doripénème AMM 09/08 Infection abdo, PAV, urinaires IV 500*3 > Méro Toxicité neuro

D’autres molécules… Systèmes d’efflux actifs RESISTANCE acquise aux carbapénèmes Systèmes d’efflux actifs diminution de la perméabilité carbapénémase modification des cibles de la paroi Pyo IR : 24,6 % et PyoMR : 18 % Acineto IR : 40,4 % et acinéto MR : 35 % Turner PJ. Meropenem activity against European isolates:report on the MYSTIC (Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection) 2006 results. Diag Microb Infect Dis 2007. ⇉ tests phénotypiques de présence de carbapénemase Identification des patients colonisés Mesures d’isolement et précautions complémentaires Renforcement hygiène des mains et des locaux D’autres molécules…

Tigécycline Bactériostatique Poso : 100 mg puis 50 mg IV/12h Dérivé de la minocycline Bactériostatique Poso : 100 mg puis 50 mg IV/12h Infections peau et parties molles, abdo Problémes : pyo, non validé pneumopathie nosocomiale, études menées chez des patients peu sévères (APACHE II > 15 : 22/1000 patients), coût Taux de résistance stable sur 3 ans 8.9% (337/3787) Klebsiella pneumoniae BLSE 2.1% (17/801) Klebsiella oxytoca BLSE 2.3% (111/4861) Escherichia coli BLSE; Tigecycline Evaluation and Surveillance Trial (TTEST) in vitro activity of the glycylcycline, tigecycline, against gram-negative and gram-positive organisms collected in the United States in 2005, 2006, and 2007.

Polymyxine : colymicine Bactéricide - IV ou aerosols, intrathécal Infections nosocomiales pyo et acinétobacter baumanii bonne réponse thérapeutique 77% (pneumonie VAP, IU, méningite) International Journal of Antimicrobial Agents 28 (2006) Colistin as a salvage therapy for nosocomial infections caused by multidrug-resistant bacteria in the ICU Hatem Kallel a Réanimation Volume 17, numéro 3 pages 251-258 (mai 2008) Equivalent à imipéném PAV à acinetobacter Réanimation Colistin in the intensive care : Garnacho-Montero J, Treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii ventilatorassociated pneumonia (VAP) with intravenous colistin: a comparisonwith imipenem-susceptible VAP. Clin Infect Dis 2003 Méningite acinetobacter Jimenez-Mejias ME, Cerebrospinal fluid penetration and pharmacokinetic/ pharmacodynamic parameters of intravenously administered colistin in a case of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii meningitis.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002. Résistance possible : FDR utilisation colimycine Toxicité neurologique Etudes…

Conclusion Lutter contre la résistance Le bon usage des antibiotiques Ecosystéme Microbiologie - recherche + actif + rapide Diminuer la mortalité