AGENTS D’INFECTIONS NOSOCOMIALES Professeur Cheikh Saad-Bouh Boye Unité de Recherche et de Biotechnologie Microbienne Bacteriologie-Virologie/FMPO/UCAD

Introduction L’infection nosocomiale a été présentie, puis proposée depuis de nombreuses années comme indicateur de qualité des structures, des procédures, et des résultats.

Infections nosocomiales Fréquence 5-10% des patients hospitalisés Conséquences Mortalité Augmentation durée d’hospitalisation Augmentation coût Déficit d’image Procédures judiciaires Origines multifactorielles Défaut d’hygiène Pathologies préexistantes Procédures invasives

INFECTIONS NOSOCOMIALES Bactériémies, 28% Pneumonie post ventilation, 21% Infection urinaire (UTI), 15% Infection respiratoire basse, 12% Infections gastro intestinales , cutanées, cardiovasculaires, 10% Infections du site opératoire, 7% Infections respiratoires hautes 7%

PATHOGENES OPPORTUNISTES Pseudomonas aeruginosa staphylococci E. coli and other coliforms streptococci and enterococci Bacteroides fragilis Candida albicans Herpes simplex virus Cytomegalovirus

Les bactéries sont colonisées par l'homme! Nb de cellules d'un humain = 1013 Nb de bactéries dans un humain = 1014 Flore commensale Peau: 102-105/cm2 Salive: 105-106/ml Colon: 1011/g Urêtre: 103/ml Berche et al. Bactériologie, MSF.

SOURCES D’INFECTIONS Considérons 4 Principaux facteurs L’HOTE LES MICROBES L’ENVIRONNEMENT LE TRAITEMENT

CYCLE DE L’INFECTION

CYCLE DE CONTAMINATION Susceptible person Infection or colonisation Transmission Pathogen

CYCLE DE CONTAMINATION Susceptible person Infection or colonisation Transmission Pathogen X

CYCLE DE CONTAMINATION Immunisation or prophylaxis Immunisation or prophylaxis Individual treatment Susceptible person Infection or colonisation Transmission Pathogen X Infection control hygiene

Réservoirs Réservoirs endogènes Réservoirs exogènes Primaire: flore commensale « communautaire » Secondaire : flore commensale hospitalière   Réservoirs exogènes Matériel médical: Ventilation assistée, têtes de pressions, endoscopes et tous les matériels… Locaux : Air : Aspergillus spp Eaux : Pseudomonas spp; Legionella spp Surfaces : Acinetobacter - Personnes : personnel et surtout malades.

Infection endogène primaire

Infection endogène secondaire Infection endogène primaire Infection exogène Infection endogène secondaire Infection endogène primaire

BACTERIEMIES NOSOCOMIALES Staphylocoque CN, 40% Enterocoques, 11.2% Levures, 9.65% Staphylococcus aureus, 9.3% Enterobacter species, 6.2% Pseudomonas, 4.9% Acinetobacter baumannii Resistante

INFECTIONS URINAIRES Enterobactéries, 50% Levures, 25% Enterocoques, 10%

INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE S aureus, 20% Pseudomonas, 16% Staphylocoques CN , 15% Enterocoques, Levures, Enterobacter species, and Escherichia coli, less than 10% chacune

Multiples paradigmes Tout isolement d’une bactérie Ne signe pas une infection Ne justifie pas d’un traitement antibiotique. Un traitement antibiotique peut être justifié même si aucun micro-organisme n’est isolé. La bactérie multirésistance ne signe pas l'infection nosocomiale Des infections nosocomiales peuvent être dues à des bactéries multi sensibles.

Principaux problèmes Infections nosocomiales Légionellose Aspergillose ATNC Maladies virales Alimentation Bon usage des antibiotiques Afflux massif de patients Épidémie naturelle Bioterrorisme

Légionellose Modes de transmission: Inhalation d’eau contaminée en suspension dans l’air Réseaux d'eau Tours aéroréfrigérantes Contamination hospitalière En 2000: 119 cas Mesures réglementaires Circulaire de 1997 Circulaire en préparation

Aspergillose Principal problème dans les établissements de soins: Aspergillose invasive Patients avec neutropénies prolongées Transplantation et leucémies aiguës 5 à 10% par cure de chimiothérapie Moins fréquent pour autres pathologies/traitements immunosuppresseurs Mortalité élevée Coût de traitement élevé Risque environnemental

Clostridium difficile Causes Diarrhée post Antibiotherapie Affecte normalement des adultes sous antibiotherapie à large spectre

MCJ surveillance (source: IVS) 1200 14 12 1000 10 800 Suspicions 8 MCJ "classique" 600 MCJ iatrogène 6 400 nvMCJ 4 200 2 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Maladies virales Accidents d’exposition au sang Contaminations professionnelles VIH: 13 prouvées – 29 présumées VHC: 33 prouvées Fréquence des contacts avec le sang 30/100 infirmiers /an Chirurgiens: 1/sem Risque transfusionnel (par don du sang) VHB: 1/470.000 VHC: 1/860.000 VIH: 1/1.370.000

Risques liés à l’alimentation Toxi-infections alimentaires collectives Foyers déclarés (1998) Instituts médicaux sociaux 50 Inconnu 9 Autres lieux 64 Autres 2 154 Staphylocoque 3 13 Bacillus 2 59 Clostridium 9 287 Salmonelles 10 50 100 150 200 250 300 350

Resistance aux ATB En dehors de l’hôpital Ó 2000 FHUMIR En dehors de l’hôpital Pression de sélection des ATB Resistance aux ATB Mutation ou transfert de gène Dissemination intra-hospitalière D’après Marin Kollef 14

RESISTANCE AUX ATB Estimation : Prevalence-Incidence

Support de la résistance Chromosomique Mutation spontanée, rare, transmission verticale Extra-chromosomique Echange de matériel génétique( plasmide, transposon) Fréquente, transmission verticale et horizontale Mécanismes de résistance Dégradation enzymatique des antibiotiques Altération des protéines cibles Modification de la perméabilité membranaire Efflux actif

Mécanisme de la résistance aux antibiotiques R d’espè ce (naturelle ou acquise) Selection de mutants R Acquisition de matériel génétique (Chrom) Emergence sous ATB+/- diff. Clonale - enterocoques C. diffidile Toutes les BMR (Chrom) Selection rapide sous ATB+/- diff. Clonale P.aeruginosa Eb Gpe III(Sm,Ec) (Plasmid.) Diff. Clonale +/- selection Lente sous ATB EBLSE (Chrom) Diff. Clonale SARM

Risque de sélection de BMR Parallèlisme entre consommation d’antibiotiques et fréquence des infections à BMR Fréquence de résistance plus grande chez les souches isolées d’infections nosocomiales / infections communautaires Lors d’épidémies d’infections à BMR, les cas ont reçu habituellement significativement plus d’antibiotiques Les services qui consomment le plus d’antibiotiques ont la plus forte prévalence d’isolement de BMR (relation bidirectionnelle) Relation entre la durée d’administration d’antibiotique et le risque de colonisation et/ou d’infection par des BMR Décontamination et résistance

Couple germe-antibiotique Infections communautaires S. pneumoniae / pénicilline, macrolides S. pyogenes / macrolides Salmonella / FQ E. coli / aminopenicillines, FQ Infections nosocomiales S. aureus / meticilline, FQ Enterocoques / vanco, ampicilline Enterobacter / C3G, FQ Klebsiella / C3G Emergence récente de GISA GRSA

Gram-Positive Resistance 100 80 MRCNS Percentage of Pathogens Resistant to Antibiotics 60 MRSA 40 PRSP 20 VRE GISA 1975 1980 1985 1990 1995 2000 1997

MRSA Methicillin (Meticillin) Resistant Staphylococcus aureus S aureus carried by 30% of us (nose/ skin) MRSA is no more virulent than MSSA strains but more difficult to treat Resistance due to mecA gene – encodes PBP2a, doesn’t react with Penicillin Emerging Vancomycin resistance is a concern

Vancomycin Resistant Enterococci

BLSE ESBLs resistant aux C3G Resistance de Escherichia coli et enterobacteries

PIP TIC CTX TZP CRO CAZ

BLSE