DESC réanimation médicale Marseille Février 2004 Y. Mouloua (Lyon)

Collard HR & al Ann intern med. Mars 2003 Prevention of ventilator-associated pneumonia: An evidence-based systematic review Collard HR & al Ann intern med. Mars 2003

Introduction Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique: - morbidité importante en réanimation - Incidence de 10 à 25% - Mortalité brute de 10 à 25% - Mortalité attribuable de 5 à 27% - de la durée de séjour et du coût d’hospitalisation

Introduction Classiquement on distingue: 1- pneumopathies acquises à < de 4 j de VM Bactéries communautaires sensibles aux antibiotiques 2- pneumopathies acquises à > de 4 j de VM Nosocomiale germes potentiellement résistants

Introduction La physiopathologie PAVM: - Inhalation ou micro-inhalation des secrétions oropharyngées et gastriques  Prévenir la colonisation de l'oropharynx et du tube digestif par des microorganismes potentiellement pathogènes

Objectif Revue de la littérature sur les niveaux de preuves actuelles liées aux différentes stratégies mise en place pour la prévention des PAVM

Méthode Recherche sur MEDLINE et Cochrane library Mots clefs, méta-analyses et Articles de 1966 à 2001. Classer par types d’étude et par résultats

type Description niveau 1 2 3 4 Randomisé, contrôlé Non randomisé (prospective), contrôlé Étude descriptive contrôlée (cohorte,cas/t) Étude descriptive, non contrôlée Résultats Niveau Cliniquement important Intermédiaires NS

Méthode Critères d’inclusions: - minimum niveau 3 en ce qui concerne le type d’étude - minimum niveau 2 en ce qui concerne les résultats

Méthode Grade pour chaque stratégie préventive: G I méta-analyse plusieurs études randomisées G II a, étude randomisée (D 1), résultats (R1) G II b, étude randomisée (D1), résultats(R2) G III, étude non randomisée (D2), (R1) G IV, étude de type (D3), (R1, R2)

résultats 433 articles Regroupés en fonction des mesures préventives Chaque mesure préventive est prise à part

Résultats L’ensemble des mesures retrouvés sont: - Position semi assise - Prévention de l’ulcère de stress - Aspiration des secrétions sus glottiques - Lit à oscillation continue - Décontamination digestive - Changement du circuit du respirateur - type de nutrition

Position semi assise  du RGO et du risque d’inhalation 2 études  du RGO, 1 étude  des PAVM mais pas la mortalité Pas d’effets secondaires respect des CI Coût négligeable Conclusion: adopter pour tous les patients en l’absence de CI, grade IIa

Prévention de l’ulcère de stress antiacide et anti H2 vs sucralfate Antiacide et anti-H2 :  du PH gastrique  le risque de colonisation bactérienne et donc  des PAVM Sucralfate antiulcéreux qui ne  PH 7 méta-analyses (20 études randomisées) 4  des PAVM avec sucralfate Vs anti-H2 ( 3 NS) 3 bénéfice en terme de mortalité avec le sucalfate Risque de saignements gastriques est plus  avec le sucralfate ( 1 étude randomisée) Coût beaucoup plus  avec les antiacides et anti-H2

Prévention de l’ulcère de stress antiacide et anti H2 vs sucralfate Conclusion: - Sucralfate  le risque de PAVM Vs anti-H2 et antiacides (grade I) mais pas contre placebo. - Bénéfice risque entre PAVM / hémorragie digestive - Sucralfate pour les patients à risque de saignements modérés

Aspiration des secrétions sus glottiques - 3 études randomisées - 1  des PAVM, 1  micro-inhalation 1 pas de différence - les 3  du délais d’acquisition des PAVM - Pas de différence de mortalité - Pas d’effets secondaires, prix des sondes  - Conclusion: pas de recommandation résultats mitigés (grade IIa)

Lit à oscillation continue  des drainages des secrétions bronchiques 1 méta-analyse ( 6 études randomisées) 5 sur 6 sur des patients chirurgicaux bénéfice significatif 1 sur des patients médicaux pas de bénéfice 1 étude récente sur des patients mixtes pas de bénéfice Effets secondaires: désadaptation des cathéters, escarres Mauvaise tolérance chez les patients conscients Coût 

Lit à oscillation continue Conclusion: utilisation pour les patients chirurgicaux (grade I)

Décontamination digestive  de la colonisation du tube digestif 7 méta-analyses (40 études randomisées)  significative des risques de PAVM 4/7  mortalité antibiotiques systémiques et per os Conclusion: -  des PAVM (grade I) -  mortalité (association ATB) (grade I) - pas de recommandation risque d’émergence des résistance

Changement du circuit de ventilation Changements quotidiens Vs 5 jours 5 études randomisées Pas de différence significative Coût  si changement quotidien Conclusion: - pas de recommandation pour changement quotidien (grade I)

Méthode d’alimentation entérale 4 études randomisées comparée acidification des gavage prokinétique gavage intermittent gavage restreint Pas de différence significative  saignement digestif avec l’acidification Volume résiduel plus  gavage intermittent Conclusion: pas de méthodes recommandées (grade I)

conclusion Recommandation ( des PAVM): Sans effet: - position demi assise chez les patients sans CI (GII a) - sucralfate pour les patients avec risque hemmoragique faible à modéré (GIIa) - Lit à oscillation continue pour les patients chirurgicaux (GI) Sans effet: - changement du circuit respiratoire (GI)

conclusion Non recommander: acidification des gavages (GIIa) métoclopamide (GIIa)

Discussion Synthèse de l’état actuel de la littérature pas critique méthodologique Difficulté de faire une méta-analyse Pas de critères diagnostics standards • D’autres études doivent être entreprises

Références Kollef mh; VAP. JAMA 1993;270:1965-70 Draculovic MB, Lancet 1999; 354:1851-8 COOK DJ, JAMA; 275: 308-14 COOK DJ, Chest.1991;107:7-13 MAHUL P, ICM 1992;18:20-5