La physiopathologie des Escarres Remerciements aux sociétés savantes PERSE, SFFPC, EPUAP pour leurs contributions à la formalisation de ce diaporama

Plan L’escarre est un plaie de pression ? Les mécanismes de formation Les différentes escarres Conclusion Séminaire Co - ARS

DEFINITION Une escarre est une plaie atteignant la peau et les tissus sous cutanés généralement située au niveau d’une proéminence osseuse résultant de la pression ou de la pression combinée à des forces de « cisaillement ». Un nombre de facteurs favorisant ou aggravant sont aussi associés et leur implication doit être élucidée.

EPIDEMIOLOGIE En France, la prévalence moyenne de l'escarre chez les patients hospitalisés est de 8,6%. L'incidence est de 4,3%. L'âge moyen des porteurs d'escarres est de 74 ans. [80,7 PERSE 2004]     Chez les blessés médullaires à la phase aiguë, 30% présentent des escarres lors de leur admission en service de rééducation, retardant ainsi de 3 mois en moyenne le processus de rééducation. Plus de 85% des patients développent au moins une escarre durant leur vie. Gravité : 2/3 escarres Stade 1 à 2 Localisations Sacrum 43% Talons 38% Nécrose talons > nécrose sacrum (24% vs 13%) Désépidermisation sacrum Désépidermisation talons (17% vs 11%)

Plan L’escarre est un plaie de pression ? Les mécanismes de formation Les différentes escarres Conclusion Séminaire Co - ARS

LA PRESSION Une pression excessive peut se définir comme une pression qui ferme les vaisseaux sanguins cutanés, voire sous-cutanés, provoquant une hypoxie tissulaire. Le danger : une pression trop forte... Une pression excessive peut se définir comme une pression qui ferme les vaisseaux sanguins cutanés, voire sous-cutanés, provoquant une hypoxie tissulaire. Il est difficile de définir la valeur de la pression limite qui provoque cette fermeture. Elle varie certainement selon les individus, voire selon les parties du corps. Par contre, on peut aisément identifier quels sont les points du corps où s'exercent les plus fortes pressions, ce qui permet de déterminer les localisations à risque, où l'on pourra exercer une surveillance accrue.     ... prolongée trop longtemps. La pression excessive va supprimer la circulation sanguine, créant progressivement une hypoxie des tissus, mais l'escarre ne se formera que si cette fermeture se prolonge. Une pression forte de courte durée est aussi préjudiciable qu’une pression faible appliquée de façon prolongée Séminaire Co - ARS

COMMENT ? Une pression écrase les vaisseaux sanguins. La vulnérabilité est majorée par un diabète, une hypertension, un tabagisme ou le vieillissement (…) L'hypoxie tissulaire se définit comme une carence d'apport d'oxygène à des tissus. Tout tissu corporel ayant besoin d'oxygène pour vivre, l'hypoxie entraîne le dépérissement irrémédiable des tissus. Qu'est-ce que l'hypoxie tissulaire ?   L'hypoxie tissulaire se définit comme une carence d'apport d'oxygène à des tissus. Tout tissu corporel ayant besoin d'oxygène pour vivre, l'hypoxie entraîne le dépérissement irrémédiable des tissus. Ceci peut toucher non seulement les tissus superficiels comme la peau, mais aussi des tissus profonds comme les muscles. L'hypoxie tissulaire ne se voit pas directement, on en constate les conséquences lorsque l'escarre apparaît. Pourquoi les tissus manquent-ils d'oxygène ?   Le manque d'oxygène est dû toujours à une pression excessive qui écrase les vaisseaux sanguins. Mais elle est aussi favorisée par : des vaisseaux sanguins en "mauvais état", notamment à cause d'un diabète, une hypertension, ou un tabagisme anciens, ou simplement du fait de leur vieillissement, une faiblesse de la teneur en oxygène du sang (anémie, infection pulmonaire, nicotine, ...).     Séminaire Co - ARS

LE CISAILLEMENT Le cisaillement correspond à la conjonction de deux forces de surface opposées parallèles à la peau. Les forces résultent du frottement de la peau et des plans profonds lorsque le patient glisse sur un support. Nature   Le cisaillement correspond à la conjonction de deux forces de surface opposées parallèles à la peau. Ces deux forces résultent en général du frottement de la peau lorsque le patient glisse sur un support. Le cisaillement entraînerait des tensions ou lésions mal connues au niveau des capillaires sanguins. Quoi qu'il en soit, il est à éviter au maximum dans une démarche tant de prévention que de traitement de l'escarre.     Quand le cisaillement est-il important ?   Certaines positions favorisent le cisaillement. Le patient doit en être averti afin de ne pas les adopter. Les vêtements glissants (certaines matières synthétiques, survêtements...) favorisent aussi le cisaillement et sont donc à éviter. Le cisaillement entraînerait des tensions ou lésions au niveau des capillaires sanguins. Séminaire Co - ARS

POURQUOI ? 1 bar = 1 kg / cm2 = 760 mm Hg D’où la relation : 1 g / cm2 = 0,76 mm Hg Tolérance à l’ischémie Selon la nature du tissu 1 heure pour la racine nerveuse 2 heures pour les tissus musculaires (& adipeux) 30 heures pour les os Selon la Température du corps Une variation de 3° au delà de 37°C diminue de moitié la tolérance à l ’ischémie Ph Espinasse – J Hébrard

40 % des escarres siègent au sacrum et, 40% aux talons. LES LOCALISATIONS ? 40 % des escarres siègent au sacrum et, 40% aux talons. Les autres localisations les plus fréquentes sont les ischions et le trochanter, ainsi que l'occiput en pédiatrie. 40 % des escarres siègent au sacrum et 40% aux talons. Les autres localisations les plus fréquentes sont les ischions et le trochanter, ainsi que l'occiput en pédiatrie Séminaire Co - ARS

LES CONSEQUENCES ? VIGILANCE Image/Photo 1 - L'escarre du trochanter est une escarre peu fréquente mais très dangereuse. Elle apparaît principalement chez les patients alités en position latérale. Image/Photo 2 - L'escarre ischiatique est fréquente chez les patients assis. C'est l'escarre la plus fréquente chez le paraplégique. Image/Photo 3 - L'escarre sacrée apparaît principalement chez les patients assis en position affaissée vers l'avant, ou chez des patients alités en position semi-assise Image/Photo 4 - C'est une localisation fréquente chez les patients alités en position dorsale. C'est la plus facile à guérir, mais aussi celle dont la prévention est la plus aisée (adaptation de la position ou soulagement par accessoire). Autres situations : L'escarre due à une sonde urinaire mal fixée ou mal positionnée et qui passe entre le patient et son lit. L'occiput : c'est une escarre fréquente chez le nourrisson ou en réanimation. Elle est souvent aisément guérie mais peut amener une zone de non-repousse capillaire. L'oreille est une escarre visible en réanimation.     Les électrodes d'E.E.G. (électro-encéphalogramme) peuvent aussi créer une escarre au niveau du crâne.     Séminaire Co - ARS

Plan L’escarre est un plaie de pression ? Les mécanismes de formation Les différents stades des escarres Conclusion Séminaire Co - ARS

Classification selon EPUAP Stade 1 Stade 2 Peau Graisse Muscles Tendons Os Stade 3 Stade 4 La peau est tout d'abord constituée de trois régions principales : l'épiderme, le derme et le tissu sous-cutané. Ce que nous appelons bêtement peau est en fait la partie extérieure de la peau, celle que nous voyons. Cette partie de moins d'un millimètre d'épaisseur se nomme épiderme et est constituée de cellules sans noyau, remplies d'une matière dure: la kératine. L'épiderme renferme trois principaux types de cellules différenciées , les cornéocytes ( cellules mortes qui forment la couche cornée à la surface), les mélanocytes (qui donnent la pigmentation) et les kératinocytes (qui sont en quelques sorte les petites usines qui produisent des cellules qui se différencieront vers la surface). Il y a aussi un type cellulaire très important : les cellules de Langerhans, servent à la défense immunitaire du corps. Enfin, des cellules impliquées dans la fonction du tact sont localisées dans la couche basale de l’épiderme et sont appelées: cellules de Merkel. * Vient ensuite le derme, partie la plus épaisse de la peau. C'est là que se situent les vaisseaux sanguins qui nourrissent la peau, les nerfs qui la rendent sensible, les fibres de collagène et d'élastine qui lui donne sa souplesse. On y trouve encore les follicules pileux, les glandes sébacées qui sécrètent le sébum qui graisse la peau en surface et les glandes sudoripares qui sécrètent la sueur, éliminant ainsi les toxines. et un enchevêtrement de petits vaisseaux sanguins et de fibres. Encore plus profondément se situe l' hypoderme, (tissu sous-cutané) , couche graisseuse qui protège le corps des agressions et des pression extérieures. Classification selon EPUAP European Pressure Ulcers Advisory Panel Classification selon EPUAP

ESCARRE DE STADE 1 Stade 1: Erythème sur une peau intacte qui ne blanchit pas à la pression. Décoloration de la peau, chaleur, œdème, induration,sont aussi des indicateurs cliniques particulièrement sur des personnes de race noire. Ce stade est réversible à la condition d’ appliquer précocement les moyens généraux et spécifiques de la prévention des escarres. Erythème sur une peau intacte qui ne blanchit pas à la pression. Décoloration de la peau, chaleur, œdème, induration, sont aussi des indicateurs cliniques particulièrement sur des personnes de race noire.

COMMENT DISTINGUER ? Une escarre de stade 1 est une lésion observable sur une peau intacte pour laquelle une analyse comparative doit être réalisée par rapport à une zone adjacente ou opposée. Le recueil de données symptomatologiques permettra la différenciation d’une escarre constituée ou non. Pour cela, appliquer une pression avec la pulpe d’un doigt; contrairement à un érythème inflammatoire qui blanchit sous la pression du doigt, l'escarre au stade d'érythème reste rouge si on appuie dessus. Cet érythème est parfois chaud, sa périphérie est œdémateuse, souvent douloureuse. Il correspond à une atteinte de l'épiderme, voire du derme. Ce stade est rapidement réversible avec traitement (changement de position), d'où la nécessité d'une observation régulière et attentive des zones d'appui chez les patients à risque.     * Nous observerons la température de la peau (sa chaleur ou sa froideur), sa consistance (ferme ou molle), la sensation (douleur, démangeaison). L'ulcère apparaît comme secteur défini de la rougeur persistante dans la peau légèrement pigmentée, tandis que dans des tonalités plus foncées de peau, l'ulcère peut apparaître avec des tonalités rouges, bleues, ou pourpres persistantes. * La température de la peau (chaleur ou fraîcheur), uniformité ou consistance du tissu (ferme ou molle), sensation (douleur, démangeaisons).

ESCARRE DE STADE 2 Stade 2: Perte de substance impliquant l’épiderme et en partie (mais pas sur toute son épaisseur) le derme, se présentant comme une phlyctène, une abrasion ou une ulcération superficielle Le stade 2 comme le stade 1, est caractérisé par la réversibilité rapide des lésions avec des techniques de prévention ou des soins adaptés. Les mesures mises en place visent à supprimer la cause, stabiliser la lésion et favoriser la cicatrisation. Atteinte d’une partie de la peau atteignant l’épiderme et/ou le derme. La peau présente cliniquement une phlyctène ou une abrasion.

ESCARRE DE STADE 3 Stade 3: Perte de substance impliquant le tissu sous-cutané avec ou sans décollement périphérique. Fascia La description de la lésion doit préciser le type de nécrose, sèche ou humide. Perte de substance impliquant le tissu sous cutané avec ou sans décollement périphérique

ESCARRE DE STADE 4 Stade 4: Perte de substance atteignant et dépassant le fascia et pouvant impliquer os, articulations, muscles ou tendons. Une attention particulière sera nécessaire à la recherche de décollement tissulaire, contact osseux, fistule et infection) Perte de substance atteignant et dépassant le fascia et pouvant impliquer os, articulations, muscles ou tendons.

Facteurs prédictifs de l’escarre du talon VIGILANCE PARTICULIERE ! Facteurs prédictifs de l’escarre du talon Age >70 ans Diabète, Modifications de l’état mental : Agitation, confusion, absence de réponse, Perte de mouvements dans au moins un membre inférieur, Diminution du niveau d’activité physique. BLASZCZYK J, MAJEWSKI M, SATO F. Make a difference: standardize your heel care practice. Ostomy Wound Manage. 1998may, 44(5):32-40.

Plan L’escarre est un plaie de pression ? Les mécanismes de formation Les différentes escarres Conclusion Séminaire Co - ARS

LE MOT DE P²ASSE AGIR LE P².A.S.S.E Avant…

Réduire les risques de Pression et Cisaillement LE MOT DE P²ASSE Prévenir Positionner Analyser Soigner Suivre Evaluer Prévenir la constitution ou l’aggravation des escarres, c’est … AGIR immédiatement avec la personne et ses aidants : Réduire les risques de Pression et Cisaillement REAGIR précocement sur son ALIMENTATION et/ou sa NUTRITION Evaluer et solliciter les CAPACITES et la « CAPABILITE » de la personne Séminaire Co - ARS