Trouble du rythme Cas clinique Dr.SCARLATTI Didier Praticien hospitalier Département pédagogique Cardiologie I4C scarlatti.d@chu-nice.fr 1
Consultation pour dyspnée NYHA II depuis 2 semaines Femme de 76 ans ATCD d’HTA sous IEC Consultation pour dyspnée NYHA II depuis 2 semaines Examen clinique : Pouls rapide irrégulier ECG (cf) 2
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TDR SUPRAVENTRICULAIRE Microréentrées TDR SUPRAVENTRICULAIRE OREILLETTE FA
Anticoagulation curative (CHADS > 0) Contrôle de rythme (symptomatique) ETO + CEE ou cardioversion médicamenteuse après 3 semaines Mise sous Digoxine en attendant ***************************************************** Revue 1 semaine plus tard en cs Déshydratation et asthénie Examen clinique : Pouls lent ECG (cf) Bio : IRA (Cl Cr 28 (MDRD)) 5
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DYSFONCTION DU NAV BAV 2 FA RS Ondes “F” non conduites aux ventricules QRS irréguliers FA 2 P non conduites aux ventricules QRS irréguliers RS
Arrêt temporaire du Dabigatran Réhydratation Arrêt de la Digoxine Arrêt temporaire du Dabigatran Réhydratation Surveillance fonction rénale ETO + CEE : Cardioversion efficace (= Retour en RS) ***************************************************** Revue 6 mois plus tard en cs Asthénie avec chutes +++ Ne prend plus de Digoxine Examen clinique : Pouls de nouveau lent !!! ECG (cf) 8
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DYSFONCTION SINUSALE Echappement atrial Echappement Jonctionnel
MALADIE DE L’OREILLETTE FA + DYSFONCTION SINUSALE = MALADIE DE L’OREILLETTE
Implantation d’un stimulateur cardiaque Poursuite du contrôle de rythme par Amiodarone Poursuite de l’anticoagulation 12
Admise pour intoxication médicamenteuse volontaire à la cordarone JF 18 ans Admise pour intoxication médicamenteuse volontaire à la cordarone 13
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BAV 3 = PM (sauf cause réversible) DYSFONCTION DU NAV BAV 3 = PM (sauf cause réversible) Ondes “F” ou “P” non conduites aux ventricules mais QRS réguliers QRS fins : echappement Jonctionnel “sus hisiens” Médicaments ++ QRS larges : echappement ventriculaire “sous hisiens” Dégénératif FA RS
ECG systématique, sujet jeune asymptomatique 16 16
DYSFONCTION DU NAV BAV 2 M 1 18
Examen clinique : Pouls rapide régulier ECG (cf) Homme de 60 ans BPCO Palpitations Examen clinique : Pouls rapide régulier ECG (cf) 19
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Conduction 2/1 Fq ventriculaire 150bpm Macroréentrée TDR SUPRAVENTRICULAIRE OREILLETTE Flutter Circuit atrial 300bpm : Conduction 2/1 Fq ventriculaire 150bpm
ETO + Ablation par radiofréquence de flutter programmée dans 10 jours Anticoagulation 3 – 6 mois 22
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TDR SUPRAVENTRICULAIRE JONCTION AV = TJ Ondes P non visibles +++
Diarrhées avec deshydratation Syncopes Mise sous SOTALEX Diarrhées avec deshydratation Syncopes 25 25
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Torsion autour de l’axe Souvent spontanément régressive TDR VENTRICULAIRE Torsade de pointe TDR ventriculaire polymorphe Torsion autour de l’axe TV polymorphe initiée par une bradycardie (BAV…) ET un allongement du QT (hypokaliémie/médicaments) Souvent spontanément régressive 27
Dyspnée brutale avec OAP TB de la conscience Homme de 70 ans Dyspnée brutale avec OAP TB de la conscience Examen clinique : Pouls rapide régulier ECG (cf) 28 28
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TDR VENTRICULAIRE TV
On tarde un peu à traiter cette TV Evolution vers un ACR ECG : Faut il « choquer » ce rythme ? 31 31
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TDR VENTRICULAIRE FV
Réanimation cardiopulmonaire ARRET CARDIAQUE Réanimation cardiopulmonaire TV/FV ASYSTOLIE CHOC ELECTRIQUE ADRENALINE 34
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE TACHYCARDIE QRS REGULIERS ? OUI QRS FINS ? NON Fibrillation auriculaire (ondes F en inf > 350bpm bpm irrégulières +++) OUI = = T. SUPRAVENTRICULAIRE (TSV) - T sinusale (ondes P sinusales) T atriale Flutter (ondes F en inf 300bpm sans retour à la ligne) TAF (ondes F en inf 150-250bpm avec retour à la ligne) T jonctionnelle (ondes P non visibles) NON = T. VENTRICULAIRE (ou TSV + BB) MSC/TEST A LA STRIADYNE si besoin MSC/TEST A LA STRIADYNE si besoin
TRAITEMENT DES TACHYCARDIES VENTRICULAIRES En urgence si mauvaise tolérance : Réanimation cardiopulmonaire si ACR Choc électrique Traitement médical en urgence (Cordarone, Xylocaïne à discuter à la phase aigue d’un SCA) Si torsade de pointe : Magnésium et Isuprel/SEEC (TDP+++)) Bétabloquant dès stabilisation clinique Indication de défibrillateur cardiaque (définitif) En prévention secondaire : Toute TV* en dehors de la phase aigue de l’infarctus En prévention primaire : Toute cardiomyopathie avec FEVG < 35%** * Sauf TV bénignes (infundibulaires/fasciculaires) hors programme ENC et torsade de pointe ) ** NYHA I pour les ischémiques, NYHA >I pour les non ischémiques 36
TRAITEMENT DES AUTRES TACHYCARDIES En urgence si mauvaise tolérance : Choc électrique FA Contrôle de rythme (sauf sujet âgé asymptomatique) : cardioversion puis trt AA (Flécaine, Cardarone, Sotalex) ou ablation par RF Anticoagulation curative si CHADS > 0 Flutter Ablation par RF de l’ICT TJ Traitement AA ou Ablation par RF Indication d’anticoagulation curative Toute tachycardie provenant de l’oreillette (TAF, FA et flutter) avec un score cardioembolique au moins égal à 1. 37
Si ralentissement QRS transitoire => T. supraventriculaire TEST A LA STRIADYNE (OU ATP) ½ ou 1 ampoule IV très rapide (1 amp 20mg/2ml) (bolus + flush de la perfusion+++) Avec ECG CI Asthme Si pause = coup de poing sternal / Atropine Si ralentissement QRS transitoire => T. supraventriculaire Si réduction = T. jonctionnelle Si rien => T. ventriculaire
Test à la Striadyne sur un ECG douteux 39 39
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE BRADYCARDIE ou DYSFONCTION SINUSALE ONDES P ? OUI P > R NON = FA LENTE ou DYSFONCTION SINUSALE P > QRS = PATHOLOGIE DU NAV - BAV II - BAV III P < QRS = PATHOLOGIE DU Nœud S - DYSFONCTION SINUALE
TRAITEMENT DES BRADYCARDIES En urgence si mauvaise tolérance : Atropine (si nodal), Isuprel +++ (si sous hisien) Sonde d’entraînement externe (SEEC) Voir stimulation par patch externes Indication de stimulateur cardiaque (définitif) Toute dysfonction sinusale symptomatique (lipothymies/syncope) non iatrogène sauf médicament indispensable (maladie de l’oreillette et coronarien) Tout BAV du 2ème et 3ème degré Tout BAV du 2ème Mobitz 2 (surtout QRS larges) et 3ème degré Asymptomatique (lipothymies/syncope) non iatrogène 41