P. Imbert1-2, P. Gérardin1, P. Jouvencel1, C.Rogier3, Ventilation mécanique dans le paludisme grave de l’enfant. Expérience de l’Hôpital Principal de Dakar P. Imbert1-2, P. Gérardin1, P. Jouvencel1, C.Rogier3, B. Diatta4, P. Guyon1, A.S. Ka1 1 Service de pédiatrie, Hôpital Principal, Dakar, Sénégal. 2 Service des maladies infectieuses, Hôpital militaire Bégin, St-Mandé, France. 3 Unité de parasitologie, IMTSSA-IFR 48 le Pharo, Marseille, France. 4 Service de réanimation, Hôpital Principal, Dakar.

Introduction Paludisme grave : Ventilation mécanique : létalité 10 à 30 % chez l’enfant en zone d’endémie Ventilation mécanique : rarement disponible dans les pays en développement, même dans les hôpitaux de référence Expérience de la ventilation mécanique du paludisme grave de l’enfant à l’Hôpital Principal de Dakar

Patients et méthodes Etude rétrospective : 1er janvier 1996 - 31 décembre 2000 Critères d’inclusion : Enfants de moins de 15 ans Ventilation mécanique pour paludisme grave TRT antipaludique : Quinine IV ( dose de charge) Plateau technique : Respirateurs : 5, (Babylog : 2, Osiris : 3) Appareils de surveillance : cardio-vasculaire et SaO2 Sites : salles d’urgences (nourrissons, enfants) pas d’isolement possible

Ventilateur Babylog 8000 Ventilateur Osiris

Ventilation d’un neuropaludisme en salle d’urgence

Age médian : 9 ans, sex-ratio M/F : 1,6 Résultats 83 patients Age médian : 9 ans, sex-ratio M/F : 1,6 Délai médian d’admission : 3 jours Score PRISM médian : 14 Durée médiane de ventilation : 36 h Issue : - décès : 50 (60%) - séquelles graves : 3 (dépendance : 2, état végétatif : 1)  Infections nosocomiales (n = 20) : - risque élevé ≥ 4 jours d’intubation (p< 0,0001) -  la durée de séjour (p< 0,0001), sans effet sur l’issue

Estimation du taux d’infections nosocomiales selon la durée de la ventilation mécanique 83 enfants ventilés pour paludisme grave, Hôpital Principal de Dakar, 1996-2000 Durée de la ventilation mécanique (heures) 24 48 72 96 120 25% 50% 75% 100%

Tableau I : Taux de létalité selon l’indication de ventilation Indication N ventilés N décès % décès RR* IC 95 % p ** Coma calme 1 16 2 12 1 - - Etat de mal con- vulsif ou H.P. 2 20 8 40 3,2 0,8-13,0 0,13 Engagement cérébral 3 15 11 73 5,9 1,5-22,2 0,001 Collapsus 4 15 14 93 7,5 2,0-27,5 < 0,001 Détresse respiratoire 4 2 50 4,0 0,8-20,3 0,16 Arrêt cardio- circulatoire 13 13 100 8,0 2,2-29,2 < 0,001 Total 83 50 60 1 Glasgow ≤ 7 ou Blantyre ≤ 2. 2 Hypertonie paroxystique. 3 Décérébration ou décortication. 4 Pression artérielle < 50 mm Hg avant 5 ans ou < 80 mm Hg après 5 ans. * RR : risque relatif. ** Test exact de Fisher (le motif " coma calme" servant de référence).

Taux de survie en fonction du motif d’intubation Détresse respiratoire, sans neuro (n= 4) ACR ou choc, sans neuro (n= 28) Neuro sans engagement ni oedème (n=36) Neuro avec engagement ou oedème (n= 15) 20% 40% 60% 80% 100% 3 6 12 18 24 48 72 96 120 144 Temps depuis l’intubation (heures)

Tableau II : Facteurs associés au risque de décès  (analyse multivariée) N N décès % décès OR IC 95 % p OR IC 95% p (100%) brut ajusté Total 83 50 60 Convulsions ≤ 1 32 25 78 1 1 > 1 51 25 49 0,27 0,08-0,8 0,011 0,31 0,1-0,9 0,048 Hypoglycémie Sans 61 32 52 1 1 Avec 22 18 82 4,1 1,1-18 0,021 5,9 1,5-24 0,012 Choc Sans 63 33 52 1 1 Avec 20 17 85 5,1 1,30-30 0,009 4,3 1,0-19 0,049 Thrombopénie Sans 31 13 42 1 1 Avec 52 37 71 3,4 1,2-9,6 0,011 3,9 1,2-12 0,019

Taux de survie selon le taux initial de plaquettes 83 enfants ventilés pour paludisme grave, Hôpital Principal, 1996-2000 20% 40% 60% 80% 100%  100.000 /L (n=31) < 100.000 /L (n=52) 3 6 12 18 24 48 72 96 120 144 Temps depuis l’intubation (heures)

Commentaires Méthodologie Absence de série comparative d’enfants ventilés pour paludisme Score PRISM (=14) : > score de l’ensemble des cas graves (=8,6) (Imbert, Trans R Soc Trop Med Hyg, 2002) Service de pédiatrie de l’Hôpital Principal de Dakar : Equipe soignante : 20 ans d’expérience de la ventilation mécanique Respirateurs utilisés : - simplicité et robustesse (surtout l’Osiris, sans panne en 8 ans d’utilisation malgré l’absence de maintenance) - mais nombre réduit imposant parfois des retards de ventilation, voire des choix parmi les indications

Commentaires Résultats (1) Interprétation limitée : absence de groupe témoin pour des raisons éthiques Guérison (sans ou avec séquelles mineures) : 36 % (mais patients intubés : à haut risque de décès sans ventilation) Indication la plus favorable  : neuropaludisme intubé et ventilé “ à froid ” avant la survenue de complications neurologiques  durée de ventilation brève 88 % de succès (p < 0,0001)

Commentaires Résultats (2) Indications à haut risque d’échec : neuropaludisme compliqué (engagement cérébral, collapsus, arrêt c-v) Pronostic des convulsions répétées : biais (sous-estimation probable des crises infra-cliniques) Deux facteurs de mauvais pronostic : Hypoglycémie : classique chez l’enfant (OMS 2000) Thrombopénie < 100.000 / mm3 : (Gérardin, AJTMH 2002) Autres facteurs non significatifs dans cette série : âge, malnutrition, autres critères OMS, …

Commentaires Résultats (3) Complications iatrogènes : Infections nosocomiales +++ - Taux élevé du à plusieurs facteurs : absence d’isolement, surcharge de travail, hygiène - Facteur favorisant : durée de ventilation ≥ 4 jours - Conséquences : surcoût, allongement de l’hospitalisation, mais pas d’influence significative sur l’issue Autres complications : rares - œdème pulmonaire : 9 - intoxication par quinine : 2 (après une dose de charge) - sténose trachéale : 3

Conclusions La ventilation mécanique, malgré un environnement sub-optimal (locaux et matériels notamment), a amélioré le pronostic du paludisme grave des enfants à Dakar, surtout celui du coma calme, indication de choix Ce travail descriptif, malgré l’absence d’étude bénéfice / risque ou coût / efficacité, suggère l’intérêt de cette technique pour réduire la létalité hospitalière du paludisme grave en zone d’endémie