Rapport de stage du 1/11/04 au 1/03/05 Évaluation de l’adaptation de la posologie en fonction de la clairance rénale. Rapport de stage du 1/11/04 au 1/03/05

I Objectifs du travail :

-évaluation de la prise en compte du paramètre clairance part l’équipe médicale - évaluation de la bonne adaptation des posologies des médicaments par l’équipe médicale par rapport à la clairance du patient - évaluation des adaptations décrite dans la littérature n’étant pas suivi d’un point de vue pratique pour des raison clinique - évaluation des adaptations des médicament de la dotation -amélioration au sein des services pour que les adaptations des posologies par rapport au critère clairance rénale soit optimisé au maximum.

II Méthodologie :

4 phases: Phase 1 :Recueil des données Phase 2: relèves des données Phase 3 : résultats de l’étude et analyse de ces résultats Phases 4 :résumé des problèmes et quelques solutions

Phase 1 :Recueil des données

A chaque patient est affilié à une fiche où sont regroupées toutes les informations nécessaire a l’étude : Vignette du patient comprenant nom ,prénom, date de naissance ,date d’entrée Nom du service ce qui permet de savoir dans quelles conditions a été étudié le patient Nom du médecin suivant le patient pour s’y référer si nécessaire Si le patient est étudié dans l’étude Un tableau permettant un suivi de la clairance rénale Un tableau permettant un suivie des traitements et de de leur adptation à la clmairance du malade

Entrée du patient : L’information de l’entrée d’un nouveau patient se fait lors du staff du matin

suivie de la fonction rénale : L’état de la fonction rénale sera suivit grâce à la clairance rénale par la formule de cockroft: Clairance de la créatinine : Chez l’homme C = (140 – âge) x poids en ml/mn Créatinémie x 0.8 en umol/l Chez la femme C = (140 – âge) x poids x 0.85 en ml/mn

Nos critères d’interprétation seront: Pas d'insuffisance rénale ou légère:60 ml/min Insuffisance rénale modérée:de 30 a 60ml/min Insuffisance sévère:30ml/min Insuffisance terminale:15ml/min

recueil des informations L’age est récupérer sur la vignette du patient Le poids est récupéré sur la feuille des températures dans la chambre du patient.- la créatinémie est récupérer dans le fichier informatique du patient.

EXEMPLE DE FICHE

Au niveau de trousseau AB un tableau récapitulatif de toutes les clairances des patients est remis à l’équipe médicale : Chambre Nom Sexe Age Poids Créatinine Clairance 110 Zaroual Homme 33   84 0,0 Femme #DIV/0! 111 Anfry 55 54 102,6 112 Bouteiller 82 64,7 62 62,9 113P Gubri 75 68 64 71,8 113F Gilles 97 55,6 146 17,0 114P Mortimer 90 57 114F Senecal 76 80,6 74 72,5

avantage Ce tableau est effectué sous Excel ce qui permet un calcul rapide des clairances en insérant seulement l’age, le poid,le sexe et la créatinémie du malade

suivie du traitement du patient: quotidiennement l’externe en pharmacie recueille le traitement du patient dans le tableau suivant :

phase 2: relèves des données :

à la fin du receuil des données chaques externes en pharmacie s’est vu remettre une fiche récapitulative afin d’étudier les différents résultats cette fiches comprend différent tableau :

tableau n° 1 dans ce tableau nous relevons le nombre de patient présentant dans leurs traitement au moins un médicaments nécessitant une adaptation théorique en fonction de la clairance

tableau n°2 : Etat de la fonction rénale Nombre de patients Normale IR Modérée IR sévère IR terminale IR aigue Total dans ce tableau nous recueillons les proportions des pathologies de l’insuffisance rénale

Classe Nombre de médicaments Médicament ayant été Nombre de médicaments ne thérapeuthique necessitant adaptation ne nécessitant pas d'adaptation adapté par adapté par les externes necessitant adaptation théorique necessitant pas d'adaptation   théorique le corps médicale en pharmacie mais pas en pratique clinique simon davey trousseau AB total

Tableau n°4 Tableau annexe des médicaments ayant nécessités une adaptation théorique mais non mise en place dans la pratique Nom du médicament Raison  

Ces tableaux référencent les proportions des adaptations des molécules prescrites au sein des différentes classes thérapeutiques ainsi que la liste et la raison des molécules qui aurait du être adaptées mais qui ne l’ont pas été 

Toutes les données ont été recueilli dans des tableaux communs a tous les externes afin d’obtenir les résultats suivants

Phase 3 : résultats de l’étude et analyse de ces résultats

Nombre de patients suivi du fait de la thérapeutique:

86% des patients présentent au moins un médicament nécessitant une adaptations théorique des traitements en fonction de la clairance rénale ↓ importance de calculer la clairance de tous les patients afin d’adapter si nécessaire leurs traitements

Etat de la fonction rénale des patients Nombre de patients Normale 67 IR Modérée 80 IR sévère 38 IR terminale 3 IR aigue 2 Total 191

Grande proportion de personne avec une fonction rénale normale

Grande proportion de personne avec une fonction rénale normale ↓ Pas de problèmes même si ils ont un médicament à adapter.

Mais, plus de 65% de la population étudiée présente une insuffisance rénale

Mais, plus de 65% de la population étudiée présente une insuffisance rénale ↓ Problème pour les médicaments nécessitant adaptation

Mais, plus de 65% de la population étudiée présente une insuffisance rénale ↓ Problème pour les médicaments nécessitant adaptation Vigilance!!!

De plus même si la part d’insuffisants rénales aiguë ne représente que 1% des patients cela montre tout de même la nécessiter de contrôler régulièrement:

De plus même si la part d’insuffisants rénales aiguë ne représente que 1% des patients cela montre tout de même la nécessiter de contrôler régulièrement : le taux de créatinine dans le sang

De plus même si la part d’insuffisants rénales aiguë ne représente que 1% des patients cela montre tout de même la nécessiter de contrôler régulièrement la clairance en contrôlant : le taux de créatinine dans le sang le poids

Répartition des médicaments Nombre de médicament   nécessitant adaptation ne nécessitant pas d' théorique adaptation Simon Davey Trousseau AB Total 322 143 465 429 337 766

on remarque que deux tiers des molécule prescrite nécessite une surveillance particuliére de la clairance rénale du patient

différentes classes de médicament les molécules rencontrées rentrant dans les classes suivantes ne nécessitaient pas d’adaptation particulière en fonction de la clairance :

ipp+anti acide Hypnotique traitement trouble ionique Insuline anti émétique progestatif androgène anti tussif traitement trouble prostatique Vitamine Aérosol Anti diarrhéique Antispasmodiques AINS Cancérologie Dérivés nitrés Anti HTA Vasodilatateurs INCA Anti vertigineux anti parkinsonien traitement trouble de la thyroïde traitement constipation

-si on compare le service simon davey et trousseau AB : Nombre de   médicament ayant été Nombre de médicaments Nombre de médicaments ne médicament ayant été adapté adapté suite à l’intervention des externes Necessitant une adaptation théorique necessitant pas d'adaptation par le corps médicale en pharmacie mais pas en pratique clinique Simon davey Trousseau AB Total 53 20 73 21 12 33 38 71 195 121 316

les proportions des posologie adaptée entre Simon Davey et trousseau AB les ¾ des adaptations par les externes ont eu lieu a Simon Davey où les clairance n’ont pas été transmise quotidiennement

quand on regarde les classes de médicaments où sont intervenus les étudiants en pharmacies on remarque que dans 70% des cas ce sont des antibiotiques.

si on regarde les différents médicaments qui rentre dans la case « Nombre de médicaments ayant une adaptation théorique mais pas en pratique »

dans le cas : -des analgésiques morphiniques (ex :actiskenan ) on ajuste les doses en fonction des douleurs du patient -des b-bloquants on ajuste les dose en fonction du rythme cardiaque -des anti-vitamine K (ex : préviscan ) on ajuste en fonction de l’INR -des antibiotiques on décide dans certains cas de favoriser la destruction du germe -des diurétiques on rencontre le cas du lasilix qui est contre indiqué en cas d’insuffisance rénale fonctionnelle

quelque remarques : -les collyre peuvent etre contre indiqué dasn le cas d’insuffisance rénale : les inhibiteur de l‘anhydrase carbonique :le diamox , le trusopt, azopt ,cozopt sont contre indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère les alpha 2 adrenergique comme l’alphagon ,iodipine sont à utiliser en cas d’insuffisance rénale

certaines statines sont contre indiquées en cas d’insuffisance rénale sévere c’est le cas pour : la pravastatine (elisor ,vasten), fluvastatine(fractal) alors que d’autres ne le sont pas comme: la simvastatine (zocor, lodales) atorvastatine (tahor).

certaines statines sont contre indiquées en cas d’insuffisance rénale sévere c’est le cas pour : la pravastatine (elisor ,vasten), fluvastatine(fractal) alors que d’autres ne le sont pas comme: la simvastatine (zocor, lodales) atorvastatine (tahor). Pourtant à simon davey il y a dans la dotation le vasten plutôt que le zocor ou le tahor

-les sartans contrairement au IEC posent moins de problème en cas d’insufisance rénale. Mais également le tareg cozaar aprovel nécessite aucun ajustements posologique alors que le pritor est contre indiqué en cas d’insuffiance rénale

le gaviscon sachet ne présente aucune précaution d’emploi en cas d’insuffisance renale le phospahlugel est contre indiqué en cas d’insuffisance rénale chronique sévère

le gaviscon sachet ne présente aucune précaution d’emploi en cas d’insuffisance renale le phospahlugel est contre indiqué en cas d’insuffisance rénale chronique sévère ↓ Cependant le gaviscon sachet est automatiquement substitué par le phosphalugel lors de la commande aà la pharmacie.

dans le cas des anti H1 le zyrtec est contre indiqué en cas d’insufisance rénale

dans le cas des anti H1 le zyrtec est contre indiqué en cas d’insufisance rénale Le xyzall (la forme lévogyre du zyrtec : levocitrazine )peut voir sa posologie adapter en fonction de la clairance rénale

phases 4 :résumé des problèmes et quelques solutions

il y a une meilleure adaptation des posologies quand l’équipe médicale a quotidiennement les valeurs des clairance il serait peut être envisageable de faire remplir une feuille poids par le corps papramédicale puis l’équipe médicale pourrait se servir du logiciel excel mise en place au service trousseau AB

deux listes ont été mise en place : pour diminuer le risque d’erreur le travail a été porté sur la dotation : deux listes ont été mise en place : une de la dotation avec pour chaque médicaments si il y a lieu d’adapter ou non une autre avec les adaptations de posologies d’après les données du vidal