CANCER DE L’ENDOMETRE IMAGERIE M.EDDERAI, M.MAHI HOPITAL MILITAIRE MOHAMMED V DE RABAT SERVICE D’IMAGERIE MEDICALE

INTRODUCTION Diagnostic: Prise en charge = chirurgie Mode d’entrée: métrorragie post ménopausique Échographie: indication à une biopsie Examen histologique: type et grade histologique Prise en charge = chirurgie Hystérectomie + salpingo ovariectomie bilatérale + curage pelvien et lombo aortique Puis classification post opératoire (FIGO 2009) pour décision du traitement adjuvent

FIGO 2009/ chirurgie Staging

Qu’apportera l’IRM dans cette séquence de pec? Stadification pré opératoire Evaluation du risque d’atteinte ganglionnaire +++ Recommandations: Lymphadénectomie prévue = L A pelvienne ET lombo aortique Centres oncologiques spécialisés Morbidité … Lymphadénectomie décidée: en fonction du risque d’atteinte ganglionnaire Histologie: type, grade IRM Traitement sur mesure: Pas de sous traitement: récidives de Pc fâcheux Ni de sur traitement non plus …

Mais, Bonne corrélation entre le risque d’atteinte ganglionnaire et : Évaluation pré opératoire évaluation du risque d’atteinte ganglionnaire Sensibilité de l’IRM faible: 55% des ganglions envahis sont < 10 mm Mais, Bonne corrélation entre le risque d’atteinte ganglionnaire et : La profondeur de l’envahissement myométrial

IMAGERIE Etape1 Diagnostic Etape 2 Staging Etape 3 Suivi

Diagnostic Échographie trans vaginale +/- avec injection intra utérine de sérum: haute résolution spatiale. Echographie trans pariétale (étude globale).

Comment mesurer l’ épaisseur de l’endomètre? Coupe sagittale Ne pas inclure la zone jonctionnelle Exclure le liquide de la mesure

Variabilité en fonction du statut et au cours du cycle menstruel Pré ménopause Phase proliférative Phase ovulatoire Phase sécrétoire 4 à 6 mm 12 à 14 mm < 18 mm Post ménopause < 5 mm

Signes orientant vers un cancer de l’endomètre Epaisseur de l’endomètre Post M, métrorragie, ≥ 5 mm Pré ménopause, ≥ 16 mm Sous tamoxifène, métrorragie, ≥ 5 mm Endomètre hypo échogène, hétérogène Contours indistincts Goldstein, Journal ultrasound med, 2001

Prélèvement anatomopathologique CAT Prélèvement anatomopathologique Pipelle de Cornier Hystéroscopie Exploration sous AG Si Kc endomètre, le CR anapath initial doit préciser: TYPE HISTOLOGIQUE GRADE EMBOLES LYMPHO VASCULAIRES Endometrial cancer. Obstet Gynecol. 2012

Type et grade histologique Type I (80%) ADK Endométrioide: 80% Trois grades: Grade 1: < 5%, Grade 2, Grade 3 > 50% Risque d’extension ganglionnaire faible Pronostic: bon Type II ADK séreux +++ Haut grade Risque d’extension ganglionnaire élevé Pronostic: mauvais Rapport composante solide/ glandulaire

Niveaux de risque Histologie première + IRM Risque faible Risque intermédiaire Risque élevé Type 1 Grade 1 / 2 + Stade I A Type 1 + Grade 3 + stade IA Grade 1 / 2, + stade IB Type 2 Type 1, Grade 3 + stade I B LV emboles + Pas de curage +/- curage? Curage pelvien et lombo aortique ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. annu Oncol 2011

Staging pré op IRM pré opératoire recommandée par toutes les sociétés savantes. Principal intérêt: évaluer l’atteinte ou le risque d’atteinte ganglionnaire Séquences utiles Anatomie zonale Résultats Difficultés En cours d’évaluation …

Séquences T2 / plan de l’utérus Séquences utiles Séquences T2 / plan de l’utérus

Diffusion/ ADC

T1 FS, avec injection 2min 30 s

Anatomie zonale Corps : Endomètre Zone jonctionnelle Myomètre externe Col : Canal endocervical Stroma fibreux du col Stroma non fibreux du col Femme en AG

Péri ménopause Post ménopause

Signal tumoral sur les différentes séquences Résultats Signal tumoral sur les différentes séquences T2 sag T1 FS C+ Diffusion T2 Ax

Ax T2 Sag T2 Sag T1 FS C+ Diffusion Stade I A

Stade I B Radiology 2013

Stade II Stade III B Radiology 2013

Stade III C1

Envahissement lymphatique en IRM: Critères d’envahissement: Taille: seuil de petit axe < 10 mm, spécifique (95%), mais peu sensible. Petit axe < 8 mm*: augmente la sensibilité au prix d’une baisse de spécificité Autres: signal tissulaire, rehaussement hétérogène, nécrose, contours irréguliers, hyper signal diffusion (ADC bas). Meissnitzer and Forstner Cancer Imaging (2016) MRI of endometrium cancer: how to do it Radiology 2013*

Stade IV A

Compte rendu Mensurations utérines: diamètre transverse +++ Localisation tumorale : fond utérin, corne, isthme Taille tumorale Extension tumorale au myomètre : < ou > à 50% atteinte séreuse Extension au stroma cervical Extension extra utérine Ovaires, paramètres, vagin, vessie, rectum, péritoine Extension ganglionnaire Pelvienne Lombo-aortique. (Préciser si la veine rénale gauche est pré ou rétro-aortique) Groupe SFR-GICA

Mention degré d’incertitude sur le CR IRM Difficultés Atteinte cornuale (III A?) Volumineuses tumeurs laminant le myomètre: invasion en profondeur? Co existence de fibromes ou d’adénomyose Mention degré d’incertitude sur le CR IRM

En cours d’évaluation… Lympho IRM: Ultra small super paramagnetic iron oxide particles (USPIO). Sensibilté de 88%, spécificité de 96%. Detection: intensité du signal et non taille du gg. Fixés par les macrophages existants dans les gg normaux, fer: perte de signal, si hyper signal cellules tm envahissant le gg Pearls and Pitfalls of MR Lymphography in Gynecologic Malignancy. Radiographics 2009

Suivi Délai de récidive: 3 ans FDR: stade avancé, grade histologique élevé, ADP +, invasion lympho vasculaire Sites: ganglions (46%), fond vaginal (42%), péritoine, poumons IRM en cas de récidive pelvienne isolée, TDM (ADP, métastases à distance). PET scanner: bilan de métastases à distance (choix thérapeutique)

Récidive pelvienne

CONCLUSION Classification du cancer de l’endomètre est certe chirurgicale (FIGO 2009) Mais L’imagerie s’impose dans l’évaluation pré opératoire: l’IRM +++ Evaluation du niveau du risque d’atteinte ganglionnaire Bilan loco régional Choix thérapeutique initial, prédire le traitement adjuvent, et le pronostic.

Merci de votre attention