LA BIOLOGIE DE LA MALADIE CŒLIAQUE CHRAIBI FOUZIA BIOLAM 4ème journée AMIAG 21MAI 2016 Casablanca

Définition Epidémiologie Entéropathie acquise survenant chez des sujets génétiquement prédisposés Induite par le gluten contenu dans les céréales: blé seigle orge (avoine) Provoquant une Réponse immunitaire T et B Atrophie villositaire du grêle Syndrome de malabsorption augmentation de l’infiltration lymphocytaire intra épithéliale qui joue le rôle clé dans la pathogénie . Souvent associée à d’autres MAI : DID, thyroïdite, PR, GS… Epidémiologie Surtout en Europe du nord, Maghreb, Australie, EU Au Maroc : prévalence de 0,5 à 1% de la population, 5,6 % au Sahara 2 fois + chez la femme adulte que chez l’homme

QUELS SONT LES ASPECTS CLINIQUES DE LA MC ? Forme classique (< 20%) : débute entre 6 et 24 mois après l’introduction du gluten dans l’alimentation (introduire le gluten entre 4 et 6 mois en petite quantité) Diarrhées chroniques, ballonnement abdominal, retard staturo-pondéral. Forme tardive : symptômes digestifs plus frustres : Diarrhées, constipation, douleurs abdominales chroniques. Formes atypiques (60%) : Dermatite herpétiforme, hypoplasie de l’email dentaire, trouble de la fertilité, carence martiale, épilepsie, arthrite… Forme silencieuse : découverte chez un patient asymptomatique, la sérologie est positive, l’histologie anormale Forme latente : sérologie positive, histologie normale (↑ des LIE)

Historiquement

FORMES ATYPIQUES

Clinique très polymorphe; caméléon clinique , allant de l’anémie ferriprive à l’augmentation des transa ….colopathie fonctionnelle SII ,manifestations articulaires et neurologiques Les retards du diagnostic fréquents estimés à environ 12 ans. Dans le cadre d’une étude multicentrique menée auprès de généralistes et faisant intervenir une stratégie active de recherche de cas à l’aide de tests sérologiques chez les adultes, le taux de diagnostic était 32 à 44 fois plus élevé.

Quels sont les signes biologiques de malabsorption ? Valeurs basses de albuminémie, Calcium ,Phosphore , Magnésium Augmentation des PAL (d'origine osseuse) Anémie microcytaire par carence en fer, ou - plus rarement - macrocytaire par carence en folates ou en vitamine B12 Ferritinémie basse Chute des facteurs de coagulation vitamine K-dépendants.

Quels sont les tests sérologiques actuels la MC? Anticorps anti-gliadine (1980)  peu sensible peu spécifique à ne pas utiliser pour dépistage Anticorps anti-réticuline: à ne pas utiliser pour le dépistage Anticorps anti-endomysium :  très sensible très spécifique substrat œsophage de singe ,foie primate , IF, manipulateur dépendant l’antigène est la transglutaminase tissulaire Anticorps anti-TGt : .(1997) technique Elisa avec une tansglutaminase humaine recombinante donc ce test est de +en+ utilisée. Anticorps anti-gliadine déamidé (GliD) : dernier né IgG les plus sensibles qd déficit en IgA

Aspect IF coupe œsophage foie primate

Comparaison entre les tests sérologiques

Comment dépister la MC? Anticorps anti-TGt de type IgA est le test de préférence pour le dépistage chez les patients de tout âge. Il est possible de prescrire ce test uniquement, ce qui plus économique que de prescrire une série de plusieurs tests. Si négatif pas de MC dans 94% des cas. Tout dosage de anti-TGt de type IgA positif doit être confirmé par un dosage Anti EMA et HLA DQ2/DQ8 La sensibilité des tests sérologiques est plus faible chez les enfants de moins de 2 ans. Y remédier par le dosage des Anticorps anti-GliD (de types IgA et IgG)

Pourquoi doit on doser les IgA? Dans MC le déficit en IgA atteint 3 à 5% des malades 5 à10 fois plus fréquent que population générale. La concentration sérique d’IgA doit donc faire partie du dépistage initial Lorsque le taux sérique d’IgA totale est < 0,2 g/l, il faut prescrire un test de dépistage de type IgG. Le dosage des anticorps anti-GliD de type IgG constitue le test recommandé.

Quand la sérologie est positive la biopsie est elle nécessaire? Les tests sérologiques ne servent qu’au dépistage; ils ne confirment pas le diagnostic de MC. LE DIAGNOSTIC DOIT ETRE CONFIRME PAR LA BIOPSIE La maladie cœliaque n’est pas un trouble banal et son diagnostic doit être pris au sérieux. C’est une affection qui persiste toute la vie et qui exige que le patient suive un régime strict sans gluten, lequel pose des problèmes de coût, de complexité et de restrictions sociales. Le patient doit faire l’objet d’un suivi régulier et à long terme pour surveiller la survenue de complications et l’apparition d’autres troubles auto-immuns.

Qu’elle est la place du TYPAGE HLA ? Forte prévalence familiale : la fréquence est de : 10% chez les apparentés de 1° 75% chez les jumeaux monozygotes Forte association avec des gènes HLA de classe II : 90% des patients : HLA DQ2(DQA1*0501(alpha) et DQB1*02(beta)) 10% des patients : HLA DQ8(DQA1*0301 et DQB1*0302) Mais 30% des caucasiens =DQ2/DQ/8 !! L’absence d’HLA DQ2/DQ8 a une VPN de 100%

Celiac disease diagnostics according to new ESPGHAN criteria (2011) The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition

Quelles sont les options lorsque un RSG est auto prescrit ? Scénario clinique fréquent , RSG auto prescrit le sujet se sent mieux mais cela ne signifie pas nécessairement qu’on a affaire à la MC quand le RSG est instauré Les titres d’anticorps anti-TGt tendent à s’abaisser, voire à se normaliser à une rapidité variable (6 à 12 mois). Si celui-ci est positif, il s’agit probablement de maladie cœliaque. Le typage des HLA peut confirmer à nouveau le diagnostic. Si le patient accepte de subir une biopsie, il faut qu’il réintroduise le gluten dans son alimentation pendant plusieurs semaines.

Comment suivre un patient coeliaque sous régime? Après l’instauration d’un RSG, les symptômes du patient devraient disparaître et les titres sériques des anticorps devraient retourner à la normale en 6 à 12 mois en fonction de la sévérité de la maladie et des taux initiaux . Les titres des anticorps toujours positifs souvent causée par la contamination alimentaire par le gluten. Le taux des anticorps anti-TGt doit être mesuré annuellement L’absence de réponse clinique chez un patient sous un régime strict sans gluten (maladie cœliaque qui ne répond pas au traitement) justifie une deuxième biopsie et des investigations plus poussées.

Et quelles sont les complications potentielles d’une MC ? Dans l’immense majorité des cas, sous RSG bien suivi, la MC ne se complique pas. Les complications sont représentées par le lymphome intestinal , complication rare (< 3/100.000 habitants/an) mais grave (survie : 13% à 30 mois). Le RSG a un rôle protecteur du risque de lymphome. Les autres cancers sont : carcinome oro-pharyngé, carcinome oesophagien, adénocarcinome du grêle, cancer primitif du foie, cancer colo-rectal, cancer du pancréas.

Comment faire la différence entre la maladie cœliaque et la sensibilité au gluten non cœliaque (SGNC)? La SGNC est un phénomène décrit récemment où un patient présente des symptômes intestinaux ou extra-intestinaux qui disparaissent sous un régime sans gluten, en l’absence de maladie cœliaque2. Les anticorps antitransglutaminases sont négatifs L’atrophie villositaire absente . HLA DQ2/DQ8 positifs dans 50%des cas La pathogenèse de la SGNC n’est pas encore bien comprise. On ignore si elle est transitoire ou permanente, et si elle est liée à la dose de gluten ingéré. aucun biomarqueur de la SGNC; le diagnostic est donc posé après l’exclusion de la maladie cœliaque en fonction des constatations sérologiques (et de la biopsie) et est fondé sur la réponse symptomatique du patient à l’élimination du gluten de l’alimentation.

Conclusion Les tests sérologiques sont très utiles pour dépister les patients chez lesquels on soupçonne la maladie cœliaque. Le diagnostic précoce de maladie cœliaque est essentiel pour en prévenir les complications. Le test des anticorps anti-TGt de type IgA est le test de préférence pour le dépistage. Il faut mesurer le taux sérique d’IgA totale afin d’écarter une carence en IgA et d’éviter les faux négatifs. Les patients dont les résultats des tests sérologique sont positifs doivent subire une biopsie de l’intestin grêle par endoscopie afin de confirmer le diagnostic.(sauf de rares cas) HLA DQ2 et DQ8 peut aider à écarter le diagnostic. Un régime sans gluten ne doit pas être entrepris avant que le diagnostic de maladie cœliaque soit confirmé.

Merci pour votre attention Gluten free , YES YOU CAN ! Merci pour votre attention