ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE I. HISTORIQUE

HISTORIQUE Actuellement l’Echographie intervient dans tous les moments de l’obstétrique dont elle a révolutionné la pratique. Examen complémentaire non obligatoire indissociable de la pratique Clinique. En perpétuelle évolution technologique grâce notamment aux outils de l’informatique l’échographie aborde aujourd’hui la technique 3D et 4D. Actuellement l’Echographie intervient dans tous les moments de l’obstétrique dont elle a révolutionné la pratique. Examen complémentaire non obligatoire indissociable de la pratique Clinique. En perpétuelle évolution technologique grâce notamment aux outils de l’informatique l’échographie aborde aujourd’hui la technique 3D et 4D.

HISTORIQUE Echographie est née dans les années 50 L’écossais Ian Donald applique au corps humain une méthode nouvelle d’investigation dérivée des applications du radar : ( détection des sous- marins ). 20 ans pour que la méthode soit considérée Echographie est née dans les années 50 L’écossais Ian Donald applique au corps humain une méthode nouvelle d’investigation dérivée des applications du radar : ( détection des sous- marins ). 20 ans pour que la méthode soit considérée 10 ans pour qu’elle occupe sa place actuelle en obstétrique. 10 ans pour qu’elle occupe sa place actuelle en obstétrique.

II. PLACE DE LA SAGE-FEMME II. PLACE DE LA SAGE-FEMME EN ECHOGRAPHIE EN ECHOGRAPHIE

Code de déontologie 8 août 1996 Code de déontologie 8 août 1996 « …la sage-femme est autorisée à pratiquer l’échographie dans le cadre de la surveillance de la grossesse ….» « …la sage-femme est autorisée à pratiquer l’échographie dans le cadre de la surveillance de la grossesse ….» Puis Circulaire N° 38 relative au code de déontologie 29 juillet 1992 Puis Circulaire N° 38 relative au code de déontologie 29 juillet 1992 Puis lettre officielle du Directeur de la santé 29 septembre 1992 Puis lettre officielle du Directeur de la santé 29 septembre 1992 Puis autres circulaires relatives aux centres de D.A.N et cotation d’ échographie en SF Puis autres circulaires relatives aux centres de D.A.N et cotation d’ échographie en SF Pour arriver à une réponse du sénat en juin 1999 reconnaissant que : Pour arriver à une réponse du sénat en juin 1999 reconnaissant que : « la reconnaissance d’éléments morphologiques fait partie intégrante de la pratique des échographies réalisées par un médecin ou une sage-femme … » « la reconnaissance d’éléments morphologiques fait partie intégrante de la pratique des échographies réalisées par un médecin ou une sage-femme … »

. III. ULTRASONS ET III. ULTRASONS ETECHOGRAPHIE

ULTRASONS ET ECHOGRAPHIE L’Echographie est la méthode d’imagerie médicale tomographique la plus courante L’Echographie est la méthode d’imagerie médicale tomographique la plus courante Elle est utilisée par les radiologues, les cardiologues et les obstétriciens Elle est utilisée par les radiologues, les cardiologues et les obstétriciens Elle utilise des ultrasons de faible intensité Elle utilise des ultrasons de faible intensité Imagerie légère et de faible coût Imagerie légère et de faible coût

1. Notions physique des U.S ( rappels ) 1. Notions physique des U.S ( rappels ) Notions physique des U.S ( rappels ) Notions physique des U.S ( rappels ) Les U. S sont des ondes mécaniques qui se déplacent dans les tissus biologiques Les U. S sont des ondes mécaniques qui se déplacent dans les tissus biologiques La propagation des sons ne peut se faire que dans la matière La propagation des sons ne peut se faire que dans la matière Les molécules du milieu traversé subissent des phénomèmes de compresssion et de relaxation successifs Les molécules du milieu traversé subissent des phénomèmes de compresssion et de relaxation successifs Les U.S transportent de l’énergie qui se dépose dans les tissus Les U.S transportent de l’énergie qui se dépose dans les tissus

U.S la vitesse de déplacement des U.S dépend de la caractéristique du milieu qu’ils traversent ( élasticité, densité ) la vitesse de déplacement des U.S dépend de la caractéristique du milieu qu’ils traversent ( élasticité, densité ) L’onde sonore est caractérisée par sa Fréquence et sa Longueur d’onde L’onde sonore est caractérisée par sa Fréquence et sa Longueur d’onde Notion d’impédance acoustique : résistance propre au milieu traversé : fonction de la densité et de la dureté du milieu Notion d’impédance acoustique : résistance propre au milieu traversé : fonction de la densité et de la dureté du milieu

Interaction des ondes acoustiques avec la matière le faisceau acoustique présente une atténuation par 3 mécanismes : le faisceau acoustique présente une atténuation par 3 mécanismes : * réflexion des U.S au niveau des interfaces ( augmente avec la fréquence ) : U.S qui repartent dans le sens opposé * réflexion des U.S au niveau des interfaces ( augmente avec la fréquence ) : U.S qui repartent dans le sens opposé * diffusion des U.S * diffusion des U.S * absorption des U.S * absorption des U.S

2. image U.S L’image ultrasonore est reconstituée à partir d’informations recueillies par la sonde et transmises à l’appareil. Les informations sont traitées par un logiciel complexe qui permet de déterminer la position et l’intensité de l’Echo et de représenter l’image ou le signal pour être interprété par l’opérateur L’image ultrasonore est reconstituée à partir d’informations recueillies par la sonde et transmises à l’appareil. Les informations sont traitées par un logiciel complexe qui permet de déterminer la position et l’intensité de l’Echo et de représenter l’image ou le signal pour être interprété par l’opérateur Il existe des artéfacts lorsque des écho parasites ne correspondent pas à une structure réelle : image crée Il existe des artéfacts lorsque des écho parasites ne correspondent pas à une structure réelle : image crée

3. Vitesse de propagation U.S Vitesse de propagation différentes Vitesse de propagation différentes Ex : eau = 1530 m/s Ex : eau = 1530 m/s Air = 331m/s  intérêt du Gel Air = 331m/s  intérêt du Gel Os = 2700 m/s Os = 2700 m/s tissus mous = 80 % eau  propagation voisine de l’eau tissus mous = 80 % eau  propagation voisine de l’eau

4. Echogénicité U.S L’Echogénicité d’un tissus ou d’une interface est sa faculté à générer des Echo L’Echogénicité d’un tissus ou d’une interface est sa faculté à générer des Echo On distingue des structures vides d’écho ou Anéchogène qui apparaissent noires sur l’écran On distingue des structures vides d’écho ou Anéchogène qui apparaissent noires sur l’écran Des structures hypoéchogènes qui apparaissent relativement sombre : gris foncé Des structures hypoéchogènes qui apparaissent relativement sombre : gris foncé Des structures hyperéchogénes qui sont à l’origine d’un nombre important de réflexions des U.S et qui forme une image claire sur l’écran Des structures hyperéchogénes qui sont à l’origine d’un nombre important de réflexions des U.S et qui forme une image claire sur l’écran

U.S Liquides  zones anéchogènes = noir Liquides  zones anéchogènes = noir Tissus mous  multitude d’écho + ou – gris Tissus mous  multitude d’écho + ou – gris Os  fortement échogènes = blancs Os  fortement échogènes = blancs

U.S COLORISATION POSSIBLE

IV. PRATIQUE DE L’EXAMEN

1. APPAREILLAGE L’échographe : L’échographe : De l’électronique, de l’informatique

PRATIQUE DE L’ EXAMEN 2. Les sondes La sonde est un transducteur La sonde est un transducteur Un transducteur est un élément qui transforme une forme d’énergie en une autre Un transducteur est un élément qui transforme une forme d’énergie en une autre La sonde assure l’émission et la réception des U.S La sonde assure l’émission et la réception des U.S Fonctionnement basé sur l’effet piezo- électrique : en appliquant un courant alternatif sur un cristal piézoélectrique, le cristal se comprime et se décomprime alternativement et émet un son : comme une cloche que l’on frappe Fonctionnement basé sur l’effet piezo- électrique : en appliquant un courant alternatif sur un cristal piézoélectrique, le cristal se comprime et se décomprime alternativement et émet un son : comme une cloche que l’on frappe La sonde émet des U.S en salve et l’onde est raccourci avec un matériel d’amortisssement placé derrière le cristal La sonde émet des U.S en salve et l’onde est raccourci avec un matériel d’amortisssement placé derrière le cristal

PRATIQUE DE L’EXAMEN Il existe différentes sondes : Il existe différentes sondes : Sondes externes ou endocavitaires Sondes externes ou endocavitaires sondes à balayage manuel sondes à balayage manuel sondes à balayage sectoriel mécanique sondes à balayage sectoriel mécanique sondes à balayages linéaire électronique : barrette sondes à balayages linéaire électronique : barrette sondes à balayage sectoriel électronique sondes à balayage sectoriel électronique Exploration Exploration transabdominale transabdominale et endovaginale et endovaginale

SONDES OU TRANSDUCTEURS

PRATIQUE DE L’EXAMEN LES SONDES Différentes puissances d’émission : Différentes puissances d’émission : 3.5 MégaHertz à 7.5 MHz 3.5 MégaHertz à 7.5 MHz l’analyse est plus fine lorsque la fréquence est élevée  perte d’information en profondeur l’analyse est plus fine lorsque la fréquence est élevée  perte d’information en profondeur Plus la sonde est de basse Fréquence, Plus la profondeur d’exploration est importante, mais moins bonne est la qualité de l’image Plus la sonde est de basse Fréquence, Plus la profondeur d’exploration est importante, mais moins bonne est la qualité de l’image Classique : 3.5 à 7 MHz pour exploration transabdominale Classique : 3.5 à 7 MHz pour exploration transabdominale

PRATIQUE DE L’ EXAMEN Dispositifs annexes Dispositifs annexes Matériel reprographie : photo, vidéo Matériel reprographie : photo, vidéo Matériel informatique logiciel de compte- rendu, entrée et stockage de données … Matériel informatique logiciel de compte- rendu, entrée et stockage de données … Transmissions d’examen : Télémedecine Transmissions d’examen : Télémedecine

PRATIQUE DE L’EXAMEN L’échographiste L’échographiste Position ergonomique importante Position ergonomique importante Il guide la sonde, interpréte les images : physiologiques ou pathologiques ou douteuses Il guide la sonde, interpréte les images : physiologiques ou pathologiques ou douteuses Le patient : Le patient : Il est en contact acoustique avec la sonde ses tissus sont parcourus par les U.S Il est en contact acoustique avec la sonde ses tissus sont parcourus par les U.S

V. PRINCIPES DE FONCTIONNEMENT

1. U.S Principe simple dérivant du SONAR utilisé pour la détection sous-marine Principe simple dérivant du SONAR utilisé pour la détection sous-marine A intervalles réguliers et pendant de très brèves périodes un faisceau d’U.S est émis par la sonde appliquée au contact du patient A intervalles réguliers et pendant de très brèves périodes un faisceau d’U.S est émis par la sonde appliquée au contact du patient La sonde est appelée : transducteur ou capteur La sonde est appelée : transducteur ou capteur L’onde U.S réfléchie en fonction de l’organisation des tissus rencontrés L’onde U.S réfléchie en fonction de l’organisation des tissus rencontrés L’onde est ensuite répercutée vers le capteur L’onde est ensuite répercutée vers le capteur La sonde est à la fois émetteur et récepteur La sonde est à la fois émetteur et récepteur

PRINCIPES DE FONCTIONNEMENT L’arrivée de l’onde U.S réfléchie génère un signal électrique L’arrivée de l’onde U.S réfléchie génère un signal électrique Les données élémentaires ainsi acquises sont immédiatement transmises à un système informatique complexe qui détermine la position et la brillance de chacun des points qui s’affiche sur l’écran de visualisation. Les données élémentaires ainsi acquises sont immédiatement transmises à un système informatique complexe qui détermine la position et la brillance de chacun des points qui s’affiche sur l’écran de visualisation.

PRINCIPES DE FONCTIONNEMENT l’image obtenue réalise des plans de coupe en 2 dimension Mode B ( bi-dimensionnel ) l’image obtenue réalise des plans de coupe en 2 dimension Mode B ( bi-dimensionnel ) L’interprétation de l’imagerie nécessite : L’interprétation de l’imagerie nécessite : la connaissance de la structure explorée dans ses aspects normaux et pathologiques la connaissance de la structure explorée dans ses aspects normaux et pathologiques repérage précis du plan de coupe repérage précis du plan de coupe coordination du regard porté sur l’écran et et du mouvement de la main qui déplace et oriente la sonde coordination du regard porté sur l’écran et et du mouvement de la main qui déplace et oriente la sonde

PRINCIPES DE FONCTIONNEMENT la largeur du champ exploré atteint environ 10 cm et limitée à 15 cm en profondeur. la largeur du champ exploré atteint environ 10 cm et limitée à 15 cm en profondeur. L’image obtenue est trapézoïdale. L’image obtenue est trapézoïdale.

2. REGLAGES DE L’APPAREIL Préréglages de l’appareil : contraste, persistance de l’image, renforcement des contours Préréglages de l’appareil : contraste, persistance de l’image, renforcement des contours Programme spécifique ex : cœur Programme spécifique ex : cœur Changement de fréquence en fonction de l’organe examiné Changement de fréquence en fonction de l’organe examiné Modifications afin d’optimiser l’image : profondeur d’exploration, gain (amplification permettant d’ajuster la brillance à l’image ) Modifications afin d’optimiser l’image : profondeur d’exploration, gain (amplification permettant d’ajuster la brillance à l’image ) Focalisation, Zoom Focalisation, Zoom

VI. REALISATION DE L’ EXAMEN

REALISATION DE L’EXAMEN Consentement éclairé sur possibilités et limites de l’examen Consentement éclairé sur possibilités et limites de l’examen Installation de la patiente Installation de la patiente ergonomie du praticien ergonomie du praticien réglages de l’appareil réglages de l’appareil coupes successives coupes successives biométrie biométrie conservation des images conservation des images compte-rendu compte-rendu

VII. INDICATIONS DE L’EXAMEN DE L’EXAMEN

INDICATIONS DE L’EXAMEN Responsabilité du prescripteur de bien définir l’indication et de donner des renseignements indispensables à l’examen. L’appellation échographie obstétricale regroupe des actes médicaux dont les objectifs, le contexte est différent : - Echographie aide à la consultation - Echographie aide à la consultation - Echographie d’ urgence - Echographie d’ urgence - Echographie en salle de naissance - Echographie en salle de naissance Echographie niveau 1 de dépistage Echographie niveau 1 de dépistage Echographie niveau 2 dite de référence de diagnostic Echographie niveau 2 dite de référence de diagnostic

Indications indispensables : Datation précise de la grossesse au 1° trim Datation précise de la grossesse au 1° trim Diagnostic G.EU Diagnostic G.EU Diagnostic Gss Multiples Diagnostic Gss Multiples Vitalité embryonnaire Vitalité embryonnaire Troubles de la croissance fœtale Troubles de la croissance fœtale Localisation placentaire et quantité de L.A Localisation placentaire et quantité de L.A Diagnostic anomalies chromosomiques ou affections géniques Diagnostic anomalies chromosomiques ou affections géniques Diagnostic de malformations Diagnostic de malformations Appréciation du bien-être fœtal Appréciation du bien-être fœtal Doppler Doppler Echoguidage dans gestes diagnostics et thérapeutiques Echoguidage dans gestes diagnostics et thérapeutiques

INDICATIONS Echoguidage Bien-être foetal AnomalieMorphoAnomalies Chromosom e PlacentaL.ACroissance + Doppler BC ? Jumeaux ? G.E.U ? Datation

INDICATIONS Calendrier recommandé des Echographie pendant la grossesse : Calendrier recommandé des Echographie pendant la grossesse : 12 sem = Echo 1° trim 12 sem = Echo 1° trim 22 sem =Echo 2° trim 22 sem =Echo 2° trim 32 sem = Echo 3° trim 32 sem = Echo 3° trim Mais l’intérêt de l’échographie systématisé n’est pas validé dans de nombreux pays.

VIII. PIEGES DE L’ ECHO VIII. PIEGES DE L’ ECHO

VII.PIEGES DE L’ECHOGRAPHIE Difficultés et limites : Difficultés et limites : Prescription et demande incomplète : pas d’éléments cliniques Prescription et demande incomplète : pas d’éléments cliniques Qualité du balayage Qualité du balayage Conditions d’examen : pérmabilité de la paroi au U.S Conditions d’examen : pérmabilité de la paroi au U.S ex : obése ex : obése faisceau ultrasonore, ombre portée, réverbération dans les structures liquides, absorption des U.S faisceau ultrasonore, ombre portée, réverbération dans les structures liquides, absorption des U.S Mauvaise connaissances de la physiologie ou pathologie fœtale Mauvaise connaissances de la physiologie ou pathologie fœtale Position fœtale limitante le jour de l’examen Position fœtale limitante le jour de l’examen

IX. INOCUITE DES U.S

INOCUITE DES U.S Largement utilisés en obstétriques : cardiotocographes, sonicaid, les U.S ont vus naître des milliers d’enfants. Largement utilisés en obstétriques : cardiotocographes, sonicaid, les U.S ont vus naître des milliers d’enfants. Malgré ce recul des études sont encore en cours sur les effets des U.S. Malgré ce recul des études sont encore en cours sur les effets des U.S. Effets thermiques  échauffement dans les tissus traversés Effets thermiques  échauffement dans les tissus traversés Effets de Cavitation  au niveau des cellules embryonnaires Effets de Cavitation  au niveau des cellules embryonnaires Effets de courants acoustiques  fluides biologiques au niveau des communications intercellulaires ? Effets de courants acoustiques  fluides biologiques au niveau des communications intercellulaires ? Les puissances émises sont faibles < 7.5 MGz Les puissances émises sont faibles < 7.5 MGz Attention tout de même au doppler pulsé et doppler couleur en début de grossesse Attention tout de même au doppler pulsé et doppler couleur en début de grossesse

AVRIL 2005 Rapport du comité national technique Rapport du comité national technique d’ échographie de dépistage prénatal qui précise : Différents types d’échographies Objectifs de l’échographie fœtale La qualité des actes de dépistage Édition de comptes-rendus type et d’iconographies recommandées Importance de l’information préalable du patient

Différents types d’échographies Echographie niveau 1 de dépistage Echographie niveau 2 dite de référence de diagnostic Echographie focalisée