Syndrome du bébé secoué Diagnostics manqués et méconnaissance Recommandations HAS SOFMER aux professionnels 2017 Journée syndrome du bébé secoué Salle Laroque/ 29 septembre 2017

La fréquence des cas de SBS est sous-estimée Décès : mort subite du nourrisson Hospitalisation : le diagnostic n’est pas toujours fait Cas les moins “graves” sans hospitalisation, le diagnostic ne pourra jamais être fait.

Années 1990, trois articles majeurs. Chadwick, D.L., Chin S Salerno, C., Landsverk, J. & Kitchen, L. Deaths from fall in children: How far is fatal? (1991). The journal of trauma, 31, 1353-1355. Williams RA. Injuries in infants and small children resulting from witnessed and corroborated free falls. J Trauma. 1991;31:1350-2. Jenny, C., Hymel, K.P., Ritzen, A., Reinert, S.E. & Hay, T.C. (1999). Analysis of missed cases of abusive head trauma. JAMA, 281, 621-626.

Premier article: Chadwick et al 317 enfants admis consécutivement entre 1984 et 1988 dans un même hôpital Avec une histoire alléguée de chute comme cause du traumatisme crânien. Trois groups ont été définis selon la hauteur alléguée de la chute Groupe 1: <1m 100 enfants Groupe 2: 1 à 3 m 65 enfants Groupe 3: 3 à 12 m 118 enfants

Chadwick et al Taux de mortalité Groupe 1 (<1m) 7% Groupe 2 (1 à 3m) 0 % Groupe 3 (3 à 12m) <1% 1 /118 (hauteur de la chute > 9 m). Les seuls enfant qui meurent sont ceux qui tombent de moins d’un mètre. Seule explication : violence

Deuxième article : Williams Etude prospective sur 398 chute d’enfants admis dans le même hôpital sur une période de 2 ans. Identification de 2 groupes d’enfants ≤ 2 ans selon les témoins de la chute alléguée Groupe 1 : Membres de la famille ou gardiens(53 cas) Groupe 2 : Témoin neutre ou plusieurs témoins. (106 cas)

Williams Groupe 1 Taux de mortalité: 3,8% Traumatisme crânien sévère : 34 % Groupe 2 Taux de mortalité : <1% 1/106 (Hauteur de la chute 21 m) Traumatisme crânien sévère : 0 % -Sévérité du traumatisme crânien liée au type de témoin. -A nouveau, résultats illogiques.

Troisième article : Jenny Analyse de diagnostics manqués Etude de 54 cas (31.2%) parmi 173 enfants victimes de traumatisme crânien infligé. Qui avaient bénéficié de consultations médicales sans que le diagnostic soit posé Délai moyen avant le diagnostic : 7 jours (0-189 jours).

Jenny Diagnostic davantage manqué Chez les très jeunes enfants En l’absence de troubles respiratoires ou de convulsions. Mais aussi - Chez les enfants blancs De parents vivant ensemble Importance +++ de l’analyse radiologique initiale

Jenny Parmi les cas manqués, 15 sur 54 (27.8%) ont été victimes d’une nouvelle maltraitance du fait du retard diagnostique. Survenue chez vingt-deux (40.7%) de complications médicales du fait du retard diagnostique. 2 des 5 décès auraient pu être évités par un diagnostic plus précoce.

Que tirer des ces 3 articles : Mécanisme de chute souvent allégué, Le contexte le plus sûr pour un enfant n’est pas toujours d’être gardé par une personne seule, qu’elle soit membre de la famille ou gardien, Le taux de diagnostics initiaux corrects dépend du contexte socio-familial.

Diagnostics manqués, autres données

Mireau 2005 Thèse de doctorat en médecine Hématome sous dural du nourrisson et maltraitance à propos d’une série de 404 cas. Données uniquement médicales Antécédent de traumatismes chez l’enfant ou un de ses frères ou sœurs dans 31 cas (7,7%) Dans ces 31 cas 5 décès Dans 12 cas un signalement avait été fait pour « suspicion de maltraitance »

Adamsbaum et al 2010 Abusive head trauma : judicial admissions highlight violent and repetitive shaking. Pediatrics 126:546-555. Cas issus d’expertises judiciaires 112 cas de AHT dont 29 avec aveux. 8/29 (27%) signes antérieurs de violence Ecchymoses (N=5) 1 à 2 semaines avant le diagnostic chez des enfants ne se déplaçant pas. Perte de poids < 3DS (n=1) Fracture de coude (N=1) Aucun de ces signes n’avait été identifié comme dû à de la violence.

Sheets et al 2010 Sentinels injuries in infants evaluated for child physic abuse. Pediatrics 131:701_707. 27,7% de lésions antérieures « sentinelles » chez 200 enfants diagnostiqués comme victimes de violence (étude rétrospective) 0 % chez 101 enfants contrôles. (p< 0,001) Nature : Ecchymoses (80%) Lésions intra-buccales (11%) Autres (7%) Moment de survenue : < 3 mois : 66% < 7 mois : 95% 41,9% des cas : lésions connues de médecins mais soit non identifiées comme violence soit parfois identifiées avec signalement mais sans protection mise en place.

A. Laurent-Vannier 2016 A partir de 50 expertises judicaires consécutives avec qualification = violence Une expertise de 2006, les autres 49 dossiers de 2011 à 2015. 39 (80 %) ATCD de violence : signes ou symptômes / aucun n’ayant amené au diagnostic de violence. Dont 17 (42%) avec passage aux urgences ou hospitalisation pour certains répétés. Dont 27 (67%) avec consultations antérieures.

Ancienneté : de 1 à 120 jours (12 (31%) dans la semaine précédente) Nature 7 (17%) Malaise grave 25 (64%) Vomissements sans fièvre ni diarrhée 17 (44%) Cassure de la courbe du périmètre crânien. 13 (34%) Lésions cutanées 10 (24%) Cassure de la courbe de poids Ancienneté : de 1 à 120 jours (12 (31%) dans la semaine précédente) Moyenne : 30 jours Médiane : 20 jours

Pourquoi ces dysfonctionnements ? Hypothèse testée : Dysfonctionnements dus à Méconnaissances de professionnels par défaut de formation. Poids des idées reçues

Un questionnaire a été conçu Testant les connaissances et les idées reçues Proposé au début d’enseignement sur le SBS Recueilli immédiatement Proposé à de nombreux professionnels la plupart inscrits à des formations sur SBS ou maltraitance Médecins, magistrats et professionnels de la petite enfance

    Selon vous, (Ne cochez qu’une seule case) 2/ Risque-t-on, en jouant avec un bébé, d’induire les lésions du SBS ? Oui □ Non □ Ne sait pas □ 3/ Tomber d’une table à langer est-ce plus grave pour un bébé que d’être secoué ? Oui □ Non □ Pareil □ Ne sait pas □ 4/ Le syndrome du bébé secoué peut-il survenir dans tous les milieux sociaux ? Oui □ Non □ Ne sait pas □ 5/ Est-on tous susceptibles d’avoir envie de secouer un bébé ? Oui □ Non □ Ne sait pas □ 6/ Est-on tous susceptibles de secouer un bébé ? Oui □ Non □ Ne sait pas □ 7/ Le secouement est-il constamment un geste violent ? Oui □ Non □ Ne sait pas □ 8/ Le secouement est-il un geste répété dans le temps ? Oui □ Non □ Ne sait pas □ 9/ Faut-il qu’il y ait répétition pour qu’il y ait maltraitance ?  Oui □ Non □ Ne sait pas □ 10/ Les enfants qui gardent des conséquences dommageables pour leur santé sont-ils majoritaires? Oui □ Non □ Ne sait pas □ 11/ Ces conséquences s’estompent-elles quand l’enfant grandit ? Oui □ Non □ Ne sait pas □ 12/ Le secouement constitue-t-il une infraction pénale ? Oui □ Non □ Ne sait pas □ 13/ L’enfant, s’il a des conséquences dommageable pour sa santé, a-t-il droit à une indemnisation ? Oui □ Non □ Ne sait pas □ 14/ Avez-vous connaissance de recommandations destinées aux professionnels  portant sur le diagnostic de secouement? Oui □ Non □ Ne sait pas □ 15/ La suspicion d’un syndrome du bébé secoué impose-t-elle la saisie de la justice ? Oui □ Non □ Ne sait pas □

Connaissance sur : L’intensité du secouement : Les lésions du SBS peuvent-elles être induites par le jeu ? NON Le secouement est-il constamment un geste violent ? OUI

Connaissance sur : La fréquence de la réitération : Les enfants secoués de façon répétée sont-ils majoritaires? OUI

Connaissance sur : Les conséquences du secouement : Les enfants qui gardent des conséquences dommageables pour leur santé sont-ils majoritaires? OUI Ces conséquences s’estompent-elles avec le temps? NON

Connaissance sur: La nature pénale du secouement et les possibilités d’indemnisation : L’enfant qui garde des conséquences dommageables pour sa santé peut-il bénéficier d’une indemnisation? OUI

Opinion sur : La possibilité pour chacun d’entre vous D’avoir envie de secouer un bébé Versus de secouer un bébé : Est-on tous susceptibles d’avoir envie de secouer un bébé ? OUI Est-on tous susceptibles de secouer un bébé? NON

Résultats: 1097 professionnels : 311 médecins 123 magistrats 644 professionnels de la petite enfance 19 avocats

Résultats: En vert : les bonnes réponses En rouge les mauvaises réponses et « je ne sais pas «  Le mieux aurait été de n’avoir que du vert !

Discussion Au total beaucoup de confusion et de méconnaissance toujours aux dépens des enfants. Pour beaucoup, médecins comme magistrats, en tant que citoyen : Jeu = secouement Risque ne pas oser jouer avec un enfant. Or un enfant n’est pas fragile en soi il est surtout vulnérable A la merci de l’adulte qui s’occupe de lui.

Pour les médecins et les soignants : Méconnaitre la violence du geste de secouement peut amener à la confusion avec chute, choc, jeu, manœuvre alléguée de réanimation… Méconnaitre la possibilité de répétition empêche de comprendre l’importance de détecter la violence dès les premières manifestations. Méconnaitre la possibilité d’une indemnisation empêche de comprendre l’importance cruciale du signalement et de considérer ce signalement comme un moyen de protéger l’enfant et ses droits et non comme un acte de délation

Pour les magistrats : Si on pense Que les lésions peuvent être induites par le jeu et que le secouement n’est pas forcément violent qu’on est tous susceptibles de secouer, comment juger?? Est-ce une des raisons de la légèreté fréquente des peines prononcées par rapport aux peines encourues ? Si on ne sait pas qu’il y a le plus souvent des séquelles Risque de ne considérer que l’aspect pénal et de négliger l’aspect civil

Conclusion Importance de la formation +++ et de l’information Quels que soient les champs d’intervention Formation initiale et formation continue