HEMORROÏDES TRAITEMENT

Le degré d'extériorisation des hémorroïdes sert à définir quatre stades à la maladie hémorroïdaire - Stade 1 : hémorroïdes non extériorisées - Stade 2 : extériorisation à la défécation avec réintégration spontanée et rapide dans le canal - Stade 3 : extériorisations à la défécation avec nécessite d'une réintégration manuelle - Stade 4 : extériorisation permanente ou se reproduisant facilement après réintégration II n'y a pas de corrélation étroite entre intensité des symptômes c1iniques et stade de la maladie hémorroïdaire

et qui va déterminer le type de traitement à réaliser C’est le degré d'extériorisation des hémorroïdes sert à définir quatre stades à la maladie hémorroïdaire…… et qui va déterminer le type de traitement à réaliser Les différents traitements: - les traitements médicaux - les traitements instrumentaux - les traitements chirurgicaux

Les traitements médicaux - les veinotoniques ne traitent que les signes fonctionnels cures de courte durée - les AINS éfficaces sur les thromboses (effet anti-œdémateux et antalgiques) pas chez la femme enceinte (coticoïdes + paracétamol) - les topiques locaux pas d’études randomisées mais constatation clinique d’éfficacité pas de corticoïdes locaux

Les traitements instrumentaux - les infra-rouges - les scléroses - les ligatures élastiques But : créer une zone de fibrose cicatriciellefixant la muqueuse anale sur le plan musculaire sous-jacent (la ligature élastique est la plus éfficace permettant la rétraction d’un prolapsus hémorroïdaire localisé) Lieu d’application : le sommet du paquet hémorroïdaire interne (et pas sur le paquet lui-même)

Les infra-rouges L'indication de choix de la photocoagulation infrarouge est la maladie hémorroïdaire se manifestant par des saignements avec peu ou pas de prolapsus

Les scléroses A court terme (6 à 12 semaines), les scléroses permettent une disparition ou une amélioration des symptômes dans 70 à 90% des cas. Cette efficacité à court terme est identique à celle observée pour la ligature élastique ou la photocoagulation infra rouge. A long terme (1 à 5 ans), l'efficacité des scléroses est comparable à celle de la photocoagulation infra rouge mais inférieure à celle de la ligature élastique.

Les ligatures élastiques La technique de ligature élastique est la plus efficace des méthodes instrumentales actuellement proposées. L'amélioration des signes liés aux hémorroïdes est observée habituellement plus rapidement qu'avec les autres méthodes

Les traitements chirurgicaux - les hémorroïdectomies - Milligan et Morgan - l’hémorroïdopexie de Longo - les nouvelles techniques (ligature sous contrôle doppler…)

MILLIGAN MORGAN et

Les hémorroïdectomies - Milligan et Morgan Complications post-op 1 Précoces - Rétentions urinaires (9%) plus fréquentes chez l'homme - Hémorragies (inf. à 3%) par saignement artériolaire dans une plaie 2 Retardées - Hémorragies par chute d'escarre entre le 8° et le 15° jour. 3 Tardives: - Sténoses (1,45%) - Hypocontinence aux gaz (2,3%) - Suintements

L’hémorroïdopexie de Longo

Complications post-op du LONGO Non spécifiques Rétention d’urine / Constipation Fissures / Douleur Hémorragies Spécifiques Hématome sous-muqueux Désunion partielle des agrafes Sténoses Dramatiques Abcès intra-mural (hématome surinfecté) Perforation du Douglas (péritonite) Fistule recto-vaginale Gangrène du périnée Incontinence majeure

Ligature (+ pexie) sous contrôle doppler… ….. Méthode miracle ????????

Complications de la ligature-pexie sous contrôle doppler - désartérialisation pas toujours évidente - douleurs pas toujours absente - méthode en concurrence avec le Longo en cours dévaluation dans une étude nationale multicentrique

Mes Conclusions Stade 1 : trt médical ± IR Stade 2 : ligatures élastiques (ou scléroses) Stade 3 : Chirurgie - MM ou Longo ou Ligature/Pexie Stade 4 : Chirurgie - MM