Mouvements anormaux et (en) réanimation 2013 Maladie de Parkinson Mouvements anormaux Dr David Grabli Pôle des Maladies du Système nerveux et CRICM, INSERM U_MR975 (GHPS, Paris VI)

Maladie de Parkinson en réanimation Pas de données fiables Recours aux urgences dans la MP 16% à 45 % des patients par an Recours à l’hospitalisation 7 à 28 % des patients par an Motifs Pneumopathie d’inhnalation Infection urinaire Traumatismes liés aux chutes

Quelle question se poser pour l’admission d’un patient parkinsonien en réanimation

Maladie de Parkinson: Histoire naturelle Lésions extra-dopaminergiques De Novo Lune de Miel Fluctuations Dyskinesies Marche cognition Traitements DA Stimulation cérébrale Pas de traitement 4

Maladie de Parkinson: données épidémiologiques Fréquence Prévalence: 2 % après 65 ans (120 000 patients en France) Incidence:

Maladie de Parkinson: mortalité Cohorte de 230 patients Norvégiens Suivi de 1993 à 2005 Survie médiane début des symptômes moteurs: 15.8 ans (2.2 – 36 ans) Facteurs prédictifs d’une mortalité précoce Début tardif Sévérité des symptômes moteurs Démence et troubles psychiatriques L’espérance de vie des patients parkinsoniens est peu diminuée par rapport à la population générale Forsaa EB, Neurology 2010

Evolution à long terme : leçons à 14 ans de PDRG-UK trial Katzenschlager et al. 2008

Evolution à long terme: cognition Age moyen à l’entrée: 63 ans Après 20 ans: 74 % des patients sont décédés Parmi les survivants 83% sont déments 81% tombent Cohorte de 149 patients suivis pendant 20 ans Hely et al. Mov Disord 2008

Evolution à long terme: une autre vision Les troubles cognitifs et les chutes répétées prédisent le décès de 5 ans environ Peu d’influence de l’âge de début Peu d’influence de la durée d ’évolution Influence +++ de l’âge de début Les parkinsoniens jeunes, même sévères vivent normalement…. (ex des patients Parkin)

Maladie de Parkinson dans la « vraie vie » Maladie « impressionnante » car dyskinésies et fluctuations Les parkinsoniens ont une "qualité de vie" Aggravation « aigue » importante en situation de stress physiologique Perte de la réponse à la dopa Perte de la marche Aggravation / apparition de troubles de la déglutition Capacité de récupération ++++

Emergency in PD: akinetic crisis Acute worsenning of motor symptoms beyond « wearing OFF » despite treatment adaptations + 30 points on UPDRS III score (Onofrj, 2005) In severe cases: Alteration of mental status Dysphagia Hyperthermia Dysautonomia Laboratory analysis Increased CPK and myoglobin Increased leucocytes

Akinetic crisis: why ? Apparent loss of response to DA drugs Associated conditions: Surgery Infection Neoplasm No alteration of drugs pharmacokinetics Alteration of treatment kinetics Onofrj and Thomas, Neurology 2005 Onofrj and Thomas, Park Relat Disord 2011 Bonicci et al. Ann Pharmacother 2010

En synthèse Le diagnostic de maladie de Parkinson ne doit pas nécessairement limiter d’admission en réanimation La durée d’évolution de la maladie influe peu sur le pronoctic La gravité apparente au moment de l’admission ne préjuge pas de l’état « réel » du patient Valeur péjorative +++ Âge Chutes / troubles cognitifs

Pieges de la prise en charge

Traitements médicamenteux: classiques L-Dopa +inhibiteur de la DDC (Modopar, Sinémet) Seule forme soluble: Modopar dispersible (rappel MODOPAR 125 mg = SINEMET 100 mg = 100 mg de Dopa) Déconditionnement des autres formes = perte d’efficacité Inhibiteur de COMT Entacapone (COMTAN, STALEVO) Tolcapone (TASMAR) IMAO-B (syndrome sérotoninergique) Selegeline (DEPRENYL, OTRASEL) Rasagiline (AZILECT)

Traitements médicamenteux: classiques Agonistes dopaminergiques Ergotés: bromocriptine (PARLODEL), lisuride (DOPERGINE) Non ergotés: ropinirole (REQUIP), pramipexole (SIFROL), piribedil (TRIVASTAL) Formes LP: une seule prise par jour Forme transdermique: rotigotine (NEUPRO) Forme SC: apomorphine Equivalence de dose: 100 mg dopa = 0.7 mg pramipexole = 6 mg Ropinirole = 50 – 100 mg piribedil = 10 mg Apomorphine

Traitements continus Infusions intra-duodénale de dopa (DUODOPA*) Réduction des périodes OFF et des dyskinésies Lourdeur de mise en œuvre Coût (40 000 euros / an) 40 à 60 patients en France Echec des autres traitement (y compris pompe à Apomorphine) CI à la chirurgie Complications: Neuronopathies axonales sévères (carence en B12) et épilepsie (carence en B6) Perfusion sous-cutanée continue d’apomorphine Réduction des périodes OFF et des dyskinésies Echec des autres traitement Alternative à la chirurgie Effets indésirables +++ Psychiques Végétatifs (hypotension…) Devos et al. Mov Dis 2009

Stimulation cérébrale profonde

Quels résultats pour la chirurgie ? UPDRS III (OFF) - 50 % Dose de lévodopa: - 40 to 80 % Non controled study Limousin et al. 1998 Dyskinesies - 60 to 80 % Controled study Deuschl et al. 2006

Stimulation cérébrale profonde Activité du pace maker parasite ECG / scope Contre indication à l’IRM (en règle générale)

Les pièges thérapeutiques Un patient sous sédation n’a pas de symptômes parkinsoniens évaluables La désadaptation du traitement ne se traduit pas nécessairement par des symptômes pertecéptibles mais risque +++ Retard de réveil Difficultés d’extubation Tableau moteur sévère au réveil Elldopa Trial PSG, NEJM 2004

Akinetic crisis: why (bis) ? Manipulation of dopaminergic treatment Treatment withdrawal Dopamine agonist switch Impairment of medication absorption High protein diet in patients with tube feeding Gastrointestinal disturbances Concomittant prescription of neuroleptics Alteration of treatment kinetics Onofrj and Thomas, Neurology 2005 Onofrj and Thomas, Park Relat Disord 2011 Bonicci et al. Ann Pharmacother 2010

La règle absolue Ne jamais arrêter le traitement antiparkinsonien Privilégier le traitement le plus simple possible Dopa dispersible par SNG ou gastrostomie Dose suffisante sous forme de Modopar dispersible Interrompre les autres traitements Anticholinergiques > amantadine > IMAO-B >agonistes DA > I-COMT Le risque: syndrome d'akinésie aigue Surveillance fièvre et CPK

Après la sédation Sevrage ventilatoire: OFF: hypoventilation (VNI +++) ON: dyskinésies (anxiété / stress) Avant d'envisager la trachéotomie réévaluer les symptômes sans sédation sans et avec traitement Patient dyskinétique: plutôt en OFF traitement avec VNI et reprise rapide du traitemen Le stress physiologique responsable d'une perte de réponse au traitement

Cas pratique 1 Patient de 63 ans Réanimation en post TC Maladie de Parkinson depuis 10 ans Traitement par SNG Dopa 800 mg /j Dénutrition sévère Brutalement détérioration de l’état de vigilance, fièvre Que s’est-il passé ?

Pièges 1: alimentation Compétition absorption acides aminés / dopa Risque de diminution de l’absorption du traitement anti-parkinsonien si alimentation riche en protéine Limiter les aliments riches en protides Fenêtre d’alimentation pour l’administration de la dopa (Utilisation d’apomorphine en SC) Syndrome malin des NLP CK et leucocytes augmentés Attention aux apports excessifs de vitamine B6 Klawans et al. JNNP 1971

Situation 2: Patiente de 35 ans Hospitalisée pour réévaluation d’un syndrome Parkinsonien Sort pour un service de rééducation Appel du réanimateur Crise d’épilepsie ayant cédé sous Rivotril Tachycardie à 180/min

Pièges 2: trucs cliniques Les tremblements sévères peuvent ressembler à des myoclonies Le clonazepam réduit le tremblement (effet sédatif) Diagnostic erroné d’épilepsie…. Le tremblement artefacte le tracé ECG Tremor-related artefact mimicking ventricular tachycardia (Ortega-Carnicer, Ressucitation 2005)

Les mouvements anormaux Classification Tics/ stéréotypies Myoclonies Tremblement Dystonie Chorée / Hémiballisme

Myoclonies: générateurs MYOCLONIES CORTICALES Myoclonies corticales réflexes, spontanées, d’action Épilepsie partielle continue (Kojewnikoff) MYOCLONIES SOUS-CORTICALES Myoclonies réticulaires et hyperekplexies Dystonie myoclonique / myoclonus dystonia (Myoclonies du voile et squelettiques) MYOCLONIES SPINALES Myoclonies spinales segmentaires Myoclonies propriospinales Myoclonies « périphériques » (cf SHF, parfois bilatérales) Cortico-Sous-Corticales

Classification étiologique Myoclonies physiologiques Hoquet Exercice musculaire, fatigue, stress, sursaut Hypniques Myoclonies essentielles Héréditaires ou sporadiques Myoclonies épileptiques Myoclonie « fragment » de l’épilepsie Myoclonies des épilepsies généralisées idiopathiques (rôle des traitements) Syndromes épileptiques de l’enfant (EMJ, West, Lennox-Gastaut) Epilepsies myocloniques progressives Myoclonies secondaires Encéphalopathies Démences corticales Pathologies des NGC (Parkinson, MSA, dystonie, PKAN, Wilson) ou du cervelet (MSA, SCA) … Marsden, 1982

Quelques encéphalopathies myocloniques remarquables Maladie de Creutzfeldt-Jakob Déficit cognitif focal puis démence rapidement progressive>>> coma Ataxie cérébelleuse Epilepsie Myoclonies

EEG IRM Séquence de diffusion Tracé pseudo-périodique Anomalies rythmiques parfois « améliorées » par les BZD sans amélioration clinique Lapergue et al. Neurology 2010 LCR Présence de protéine 14-3-3

Encéphalopathies myocloniques Opsoclonus myoclonus Myoclonies Ataxie Cause Idiopathique Paranéoplasique Toxiques (médicaments et environnement) Métabolique (rein, foie, CO2, Na…) Infectieuses et post-infectieuses (Prion, Whipple, PESS, HIV, Syphillis, Trypanosomiase…) Inflammatoires et paranéoplasique Hashimoto Maladie Coeliaque Gwinn et al, 1996

Valeurs localisatrices des mouvements anormaux Myoclonies corticales localisées (hémicorporelles) Lésions dans les régions pré-motrices ou motrices bilatérales) Myoclonies (ou tremblement) du voile / myoclonies squelettiques / myorythmies Lésion du tronc cérébral (triangle de Mollaret) Hémichorée / hémiballisme Lésion région subthalamique ou ailleurs

Myoclonies du voile / Myoclonies squelettiques

Valeur localisatrice: tronc cérébral Triangle de Guillain-Mollaret

Hémiballisme

Valeur localisatrice Noyau subthalamique mais pas seulement (putamen, subtance blanche connectant les Noyaux gris au cortex) E Bardinet - CNRS, J Yelnik - Inserm Postuna and Lang, Lancet Neurol 2007

Etiologies Classiques Moins classiques Lésions (vasculaires, infectieuses, tumorales…) Dysimmunitaire (SAPL +/- LED; post-infectieux..) Infectieuses (abcès toxoplasme) ou tumorales Métaboliques (maladie de Wilson…) Moins classiques Hyperglycémie sans cétose (aspect IRM évocateur) ZHS T1 Putamen Ahlskog et al. Mov Dis 2001

Traitements Neuroleptiques Tétrabénazine (Xenazine) Sédation Typiques ou atypique Dépend de l’effet anti-D2 Tétrabénazine (Xenazine) Déplétion des terminaisons monaminergique Effet pseudo-neuroleptique Effets secondaires ++ (asthénie, dépression, hypotension…) Sédation

Encéphalopathie avec mouvements anormaux 25 ans Sur 1 mois: troubles psychiatriques avec toxicomanie « aigue » multiproduits Puis sur 1 semaine: aggravation avec troubles de la vigilance, fièvre puis coma Dysautonomie avec labilité tensionelle IRM normale, LCR: 25 éléments lymphocytaires et protides: 0,6 g/l

Encéphalites à anticorps anti-NMDA Dalmau et al. Lancet Neurol 2008

Encéphalites à anticorps anti-NMDA Valeur pronostique de la persistance des AC Dalmau et al. Lancet Neurol 2008

Dystonies et urgences Orage dystonique Pronostic vital Rhabdomyolyse Déshydratation Facteur déclenchant Douleur et traumatisme, infection, stress physiologique... Traitement Anticholinergiques, benzodiazepines, neuroleptiques et dépléteurs DA Sédation sous AG Stimulation cérébrale profonde Traitement du facteur déclenchant

Dystonies et urgences Torticollis aigu et fixé: Lésion ou traumatisme du rachis cervical Lésion médullaire Tumeur de la fosse postérieure Syndrome de Grisel (infection des parties molles cervicales)

Mouvements anormaux: après la réanimation (1) Myoclonies

Intérêt de l’enregistrement Merci à Emmanuelle Apartis

Syndrome de Lance et Adams Myclonies multifocales ou généralisées Asynchrones > rythmiques D’action et/ou d’intention Invalidant +++ Séquelles d’une anoxie cérébrale Myclonies corticales ou réticulaires Traitements Antiépileptiques Agents sérotoninergique (Lévotonine)

Conclusion Maladie de Parkinson Mouvements anormaux Ne jamais arrêter le traitement Interactions alimentation entérale / Dopa Mouvements anormaux Encéphalites à AC anti-NMDA+++++ Valeur localisatrice de certains mouvements