FAITES DE L’ATHLÉTISME Bulletin d’inscription – Course pédestre du Florentinois Nom : ………………………..……Prénom : ………………….…………… Date de Naissance : ……… /……... /………… Sexe : ………….……….. Club ou Association : ……………,…………………………………………. N° Licence FFA : ………….…….…………Cat : ……….…………………. Adresse : …………………………………………………………………….. ………………………………………………,,………………………………. Code Postal : ……………..………..Ville : ………………..……………….. Email : ………………………………………,………………….………….. Droit d’inscription : 5 € par athlète inscrit quelque soit la distance parcourue 6 € le jour même Non licencié FFA et FFTRI : Joindre la photocopie du certificat médical de non contre indication à la pratique de l’athlétisme en compétition datant de moins d’un an. Celle-ci ne sera pas restituée. Toute inscription reçue incomplète ou sans règlement ne sera pas prise en compte. Joindre le règlement au bulletin d’inscription. Inscription à adresser : Daniel MAILLARD 46 rue du Faubourg St Martin 89600 ST Florentin Email: secretariatyacesfathle@orange.fr Lors du retrait du dossard le jour de l’épreuve : Les licenciés devront présenter leur licence Les non licenciés devront présenter un certificat médical de non contre indication à l’athlétisme en compétition, datant de moins d’un an. Celui-ci ne sera pas rendu. Autorisation parentale pour les enfants mineurs non licenciés « Je soussigné(e), Monsieur ou Madame, …………….………………………………………… autorise ma fille ou mon fils ………………………………………………….. à participer à la compétition, reconnaît avoir pris connaissance du règlement de cette course et dégage la responsabilité des organisateurs en cas de défaillance de sa part. » Fait à ……………………………………………. Le ………./………/……….. Signature obligatoire du représentant légal : ( avec la mention « lu et approuvé ») FAITES DE L’ATHLÉTISME Course pédestre du Florentinois  Samedi 19 mai de 14 H 30 à 19 H 30 14 H 00 à 18 H 00 ATELIERS OUVERTS A TOUS COURSES – SAUTS - LANCERS DEPART A 16 H 30 sur la piste Course pédestre du Florentinois Individuel : 5 kms – 10 kms – 15 kms Récompenses : 1 classement féminin – masculin sur les 3 distances Relais : 10 kms (2 x 5 kms) 15 kms (3 x 5 kms ou 1 x 5 kms et 1 x 10 kms) Récompenses : 1 classement féminin, masculin et mixte sur les deux distances + lots tirés au sort A partir de 19 H 30 restauration sur place avec escargots et chablis entre autres Droit à l’mage : Le soussigné autorise l’organisateur(le à utiliser son image sur tout support destiné à la promotion des activités du YACESF, à l’exclusion de toute utilisation à titre commercial. Cette autorisation est donnée à titre gracieux . Si vous ne le souhaitez pas , cochez la case ci contre L’absence de réponse vaut acceptation

FAITES DE L’ATHLÉTISME Course pédestre du Florentinois Évènement organisé par le YAC ES du Florentinois Avec le soutien de la ville de Saint-Florentin Site : club.quomodo.com/yacesf feuillet : faites de l’athlétisme Course et animation ouvertes aux licenciés et non licenciés. Pour la course : avoir en sa possession la licence FFA - FFTRI ou un certificat médical de non contre indication à la pratique de l’athlétisme en compétition Pour les animations : accès libre