BULLETIN DE PRE-INSCRIPTION

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1 BULLETIN DE PRE-INSCRIPTION
DEMANDE DE PRE-INSCRIPTION Année scolaire Centre d’accueil du Montcalm 9, rue de l'église Vicdessos Tél. : 33(0) / 33(0) Responsable internat : M. Renaud Verbois Cadre réservé à l’administration Réception dossier le : ……………………………..………..……... Classe de l’élève : …………………………………………………….. ETAT CIVIL DE L’ELEVE Nom de l’élève : ……………………………………………………………………….…… Prénoms : ……………………………………………………….. Date de naissance : ……………………….………………………………….…… Classe : ……………………………………………………………. Contacts des parents ou responsables légaux : Du père De la mère Du responsable légal Nom /Prénom Adresse domicile Code postal Ville Département Profession N° tél. Domicile Portable Travail Contacts mails Nom et adresse de facturation Je soussigné, ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…. père mère tuteur demande à inscrire mon enfant …………………………………………………………………………………………….……………………………………………… à l’internat du Montcalm en classe de ………………… Signature des parents ou responsables légaux :

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3 Renseignements concernant l’élève
CURSUS SCOLAIRE Nom de l’établissement actuel ………………………………………………………………………………………………………… Adresse …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Commune ……………………………………………………………….………………. Code postal …………………………………. Classe …………………………………….. DIVERS Bus scolaire Tarascon/Vicdessos envisagé oui non Carte de transport à demander sur le site du Conseil Départemental avant fin juin : Tarif mensuel de l’internat : 175€/mois* Le prix comprend : l’hébergement, la restauration et les activités socioculturelles. * Le prix ne comprend pas : certaines activités sportives du temps périscolaire, l’adhésion aux clubs sportifs (escalade, centre équestre)