Hémostase et coagulation Schéma de la coagulation Troubles de l’hémostase Exploration et approche pharmacologique Année 2017 IFSI Roanne Cours préparé par Cécile Vermeersch étudiante IFCS Accompagnée par Mireille LUQUET et Corinne BRELY Cours repris par C Brely en 2018, complété par le cours de Me Mondet Gauthier (cours en ligne sur Claroline Connect)

Le cours s’inscrit dans L’UE 2.2 – S1 : cycles de la vie et grandes fonctions En relation avec la compétence 4 : « mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique »

OBJECTIFS Expliquer les différentes étapes du processus de la coagulation sanguine Identifier les troubles de l’hémostase Expliciter les examens explorant la coagulation Mettre en lien les examens et les traitements anticoagulants Lien avec TD chute de vélo, CM et TD à venir sur les anticoagulants

INTRODUCTION Le processus d’hémostase vise à arrêter les hémorragies (brèche vasculaire) et empêcher les thromboses (maintien d’une fluidité sanguine) On distingue 3 temps : l’hémostase primaire l’hémostase « secondaire » ou coagulation la fibrinolyse

Hémostase primaire Ferme la brèche vasculaire par un thrombus blanc = formation du clou plaquettaire

Hémostase « secondaire » ou coagulation Consolide ce premier thrombus en formant un réseau de fibrine emprisonnant des globules rouges = thrombus rouge

La fibrinolyse Processus limitant, permettant la destruction des caillots ou la limitation de leur extension

En résumé cette diapo est extraite du cours ME Mondet Gauthier (cours en ligne Claroline Connect)

Hémostase primaire : déclenchement Immédiatement déclenchée dès qu’il y a une brèche vasculaire elle aboutit à l’arrêt du saignement essentiellement pour des petits vaisseaux

Hémostase primaire les acteurs 2 éléments cellulaires : les cellules endothéliales des vaisseaux les plaquettes

Hémostase primaire les acteurs 2 éléments plasmatiques (protéines adhésives): le facteur von Willebrand puis le fibrinogène

Hémostase primaire le processus 1/ La vasoconstriction réflexe : (en parallèle du processus décrit précédemment) élément important mais court Il s’agit : d’une vasoconstriction localisée (arrêt de l’hémorragie ou au moins réduction du flux sanguin) concerne les vaisseaux de petit calibre facilite l’adhésion des plaquettes

2/ L’adhésion plaquettaire : Les débris cellulaires issus de l’effraction attirent les plaquettes qui deviennent collantes du fait de l’endothélium endommagé (rôle du collagène du tissu conjonctif lésé) A cette étape intervient le facteur Von Willebrand (protéine synthétisée par les plaquettes), il favorise l’agrégation plaquettaire

3/ L’agrégation plaquettaire : Les plaquettes : changent de forme expulsent des éléments ayant une action agrégante D’autres plaquettes sont activées ; elles s’agglutineront les unes aux autres

A la fin de ce processus on obtient : Le clou plaquettaire (ou thrombus blanc, création de ponts de fibrinogène soluble entre les différentes plaquettes) Temps de formation : 3 à 5 minutes Les plaquettes agrégées meurent très rapidement, leurs membranes fusionnent, les cellules sont lysées

Le thrombus plaquettaire est fragile, il sera renforcé par l’apparition concomitante d’un autre thrombus, le thrombus rouge résultat de la coagulation. On peut parler de stabilisation du thrombus blanc par la formation d’un thrombus rouge.

Hémostase « secondaire » ou coagulation Ensemble de réactions biologiques permettant la transformation du thrombus plaquettaire en caillot solide Résultat de la transformation du facteur de coagulation soluble présent dans le plasma : le fibrinogène en gel de fibrine insoluble qui obture la brèche vasculaire et consolide le caillot.

La coagulation est une cascade de réactions enzymatiques Dans le sang circulent les facteurs de coagulation ( = protéines plasmatiques synthétisées par le foie, dont certains nécessitent la présence de vitamine K) Ils circulent sous forme inactives , jusqu’à ce qu’ils soient activés pour participer au processus de coagulation

Facteur Christmas ou anti hémophilique B Dénomination Origine Vitamine K-dépendant I Fibrinogène Foie Non II Prothrombine Oui III Thromboplastine tissulaire ou facteur tissulaire Fibroblaste IV Calcium   V Pro accélérine VII Proconvertine VIII Facteur anti hémophilique A IX Facteur Christmas ou anti hémophilique B X Facteur Stuart XI Facteur Rosenthal ou PTA (Plasma Thromboplastin Antecedent) XII Facteur Hageman XIII Facteur stabilisant de la fibrine Facteur Von Willebrand Plaquette KHPM Kininogène de haut poids moléculaire (facteur Flaugeac)

On distingue 2 voies d’activation de la coagulation : la voie intrinsèque ou endogène : Cette voie est déclenchée par le facteur plaquettaire PF3 situé à la surface des plaquettes qui déclenchera une réaction en cascade sur les facteurs de coagulation naturellement présents dans le sang (d’ou le terme endogène) la voie extrinsèque ou exogène : le sang est exposé à un facteur libéré par les cellules lésées : le facteur tissulaire. Voie plus rapide qui saute certaines étapes de la voie intrinsèque.

Chaque voie nécessite la présence de calcium et passe par l’activation consécutive des facteurs de coagulation

Ces deux voies se rejoignent au niveau de l’activation du facteur X facteur Xa (X activé) Le facteur Xa se transforme sous l’action du facteur V en Thromboplastine active La Thromboplastine active transforme la Prothrombine en Thrombine La Thrombine (enzyme) transforme le fibrinogène en fibrine dissociable

A ce stade la fibrine est instable. Le facteur VIII va interférer pour stabiliser la fibrine afin de former un réseau de fibrine qui emprisonne les globules rouges formation d’un thrombus rouge définitif hémorragie stoppée et cicatrisation de la plaie vasculaire

La thromboplastinoformation thromboplastine active La thrombinoformation thrombine La fibrinoformation fibrine caillot sanguin

Fibrinolyse Le caillot va ensuite se rétracter sous l’influence des plaquettes insérées dans le réseau de fibrine ; ce réseau prépare la cicatrisation en servant de matrice pour le développement des fibroblastes du tissu conjonctif Lorsque la cicatrisation est terminée le caillot devenu inutile va être dissout : on parle de fibrinolyse Sa finalité est donc l’inverse de celle de l’hémostase primaire et de la coagulation

La fibrinolyse mécanisme d’action Elle résulte de l’action de la Plasmine (enzyme) capable de détruire le caillot. Sous l’influence d’activateurs, le plasminogène se transforme en plasmine : enzyme très puissante capable de dégrader le caillot de fibrine.

Les PDF : Produit de Dégradation de la Fibrine sont retrouvés dans le sérum du patient : ils sont la preuve de destruction du caillot On peut les doser = D-dimères La fibrinolyse survient dans des conditions physiologiques normales au bout de 72 heures Le système fibrinolytique est régulé par des inhibiteurs de la plasmine.

En synthèse Le processus d’hémostase primaire et de coagulation aboutit à la formation d’un caillot alors que la fibrinolyse tend à le détruire Il y a donc un équilibre permanent entre hémostase, coagulation et fibrinolyse

Pour info … Il existe dans le sang à l’état naturel des inhibiteurs contrôlant les phénomènes d’activation de la coagulation (évite la thrombose) : Antithrombine 3 L’héparine La protéine C

LES ANOMALIES DE COAGULATION l’hémorragie Due à : un défaut de l’hémostase primaire : thrombopénie, thrombopathie une coagulopathie : absence de un ou plusieurs facteurs de coagulation un excès de fibrinolyse : excès d’activation ou d’inhibition

Maladie de Willebrand Une maladie hémorragique héréditaire porte son nom Si ce facteur est absent les symptômes se traduisent par des hémorragies cutanées (ecchymoses) ou muqueuses (épistaxis, gingivorragies)

LES ANOMALIES DE COAGULATION la thrombose Due à : une activité excessive de la coagulation favorisée par un déficit des inhibiteurs de la coagulation Un excès de facteurs de coagulation Des facteurs de risque liés à la diminution de la mobilité (post-chirurgical, immobilisation plâtrée, etc…)

Exploration de la coagulation

1) Exploration de l’hémostase primaire Exploration des Plaquettes par : La numération plaquettaire : évalue le risque hémorragique Chiffres normaux : 150 000 à 400 000/mm3 Transfusion de concentrés plaquettaires dans certaines pathologies hématologiques Le temps de saignement (temps de formation du clou plaquettaire) : Normal entre 3 à 5 minutes pathologique (allongé) au-delà de 5 minutes

Hémostase primaire et pharmacologie Les traitements anti-agrégants plaquettaires tels que l’aspirine (aspégic, kardégic..) ou ticlid, persantine empêchent l’agrégation des plaquettes. Ils prolongent le temps de saignement. Ils sont indiqués dans certaines affections cardiaques ou vasculaires Ils limitent les risques d’apparition de thrombus

Lorsqu’un patient doit subir un geste chirurgical ou un examen invasif, le médecin peut prescrire l’arrêt de ce traitement une dizaine de jours auparavant pour limiter le risque hémorragique Il prescrira ou non un relais avec un traitement anticoagulant injectable en fonction de la pathologie et du risque, ce qui permettra une surveillance biologique

2) Exploration de la coagulation (hémostase secondaire) Mesure du TP = Taux de Prothrombine (facteur II) Le résultat est donné en pourcentage Normal = 80 à 100 % Permet de suivre l’action des médicaments antivitamine K (ou AVK) Pour une action hypocoagulante efficace le taux doit se situer entre 20 et 30 % Le taux de prothrombine peut être abaissé physiologiquement dans certaines pathologies hépatiques

Mesure de l’INR (International Normalized Ratio) Affine les résultats du TP Il n’y a pas d’intérêt de le mesurer en dehors d’un traitement sous antivitamines K Le résultat se présente sous forme de ratio : entre 2 et 3 ou entre 3 et 4 pour une hypocoagulabilité efficace et selon la pathologie traitée Complète la surveillance des traitement antivitamine K : sintrom, coumadine, préviscan.......

Mesure du TCA (Temps de Céphaline Activée) Explore globalement l’ensemble des facteurs de la coagulation dits de la voie intrinsèque Le résultat s’exprime en seconde par rapport à un temps témoin Normale = 27 à 35 secondes Zone d’efficacité : 2 à 3 fois le temps témoin Son exploration se fait en cas d’anomalies de la coagulation ou de traitements par héparine ou AVK

Dosage de l’activité anti-Xa Dans la surveillance des Héparines de Bas Poids Moléculaire (HBPM) : lovenox, fraxiparine…en ttt curatif Zone d’efficacité = 0,5 à 1 UI anti-Xa/ml Les HBPM nécessitent une surveillance régulière des plaquettes car ont pour effets secondaires un risque de thrombopénie Dosage de l’héparinémie Chez patients sous héparine standard (ttt curatif) Valeurs : 0,2 à 0,5 UI/ml

Les familles d’anticoagulants : pharmacologie Les familles d’anticoagulants : Les antiagrégants plaquettaires : aspirine, plavix… Les Antivitamines K : Préviscan, Sintrom, Coumadine… Les hépariniques : Sodiques et calciques HBPM Inhibiteur sélectif du facteur Xa : Arixtra (pas de surveillance biologique)

Pharmacologie Les fibrinolytiques : Les hémostatiques Accélèrent ou déclenchent le processus de fibrinolyse Streptokinase, Urokinase… Les hémostatiques Ont pour action de contrecarrer l’effet des anticoagulants Vitamine K PPSB (Kaskadil) : facteurs de coagulation Hémostatique Ercé (traitement local)

quizz L’hémostase primaire se compose de : 2 étapes 3 étapes 5 étapes

quizz Les éléments du sang qui entrent en jeu dans l’hémostase primaire sont : Plaquettes et Facteur X Globules rouges et Prothrombine Plaquettes et Facteur Von Willebrand

quizz La coagulation est le résultat de l’activation de ……............... Certains de ces éléments nécessitent pour leur synthèse au niveau du ……… la présence de ………….. Les réactions d’activation des facteurs nécessitent la présence de …………. La coagulation est le résultat de la transformation du ………… en …………

quizz Le taux normal de plaquettes sanguines se situe de : 120 000 à 150 000/mm3 150 000 à 400 000/mm3 75 000 à 130 000/mm3

quizz Le TP mesure le taux de : Plaquettes Proconvertine Prothrombine

Les troubles constitutionnels de la coagulation Vidéos : la coagulation du sang https://www.youtube.com/watch?v=nrQ-mS-PO9s Les troubles constitutionnels de la coagulation https://www.youtube.com/watch?v=or0pV8Idu8Y

Merci de votre attention