51ème Colloque de Médecine Nucléaire de Langue Française Rouen COMPARAISON DES VALEURS DIAGNOSTIQUES DE LA TEP/TDM AU 18F-FDG ET DE L'IRM DE DIFFUSION POUR L'EVALUATION GANGLIONNAIRE RETROPERITONEALE DANS LE CANCER DU COL UTERIN LOCALEMENT AVANCE Mesdames messieurs, bonjour, je me présente JérémiCalais, interne au centre henri becquerel à Rouen Merci de m’accorder encore un peu d’attention en cette fin de session même si je sais qu’on est dimanche, qu’il est midi et que la faim arrive Je vais vous présenter notre étude qui comparait les valeurs diagnostiques de la TEP et de l’IRM de diffusion dans l’évaluation de l’envahissement gg lombo aortique Dans le cancer du col de l’uterus localement avancé Calais J1; Chastan M1; Edet-Sanson A1; Baron M1; Callonec F1; Becker S1; Hapdey S2; Diologent B1; Vera P2. 1Centre Henri Becquerel;  2QuantIF – LITIS [EA 4108]. 51ème Colloque de Médecine Nucléaire de Langue Française Rouen Dimanche 26 mai 2013

Contexte - Rappel Classification FIGO Stade I : limité au col de l’uterus Stade IB2 : > 4cm Stade II : extra cervical Stade III : 1/3 inf vagin ou paroi pelvienne Stade IV : vessie – rectum – extra pelvien Avant de commencer voici un rappel rapide de la classification FIGO du cancer du col de l’uterus Une tumeur limitée au col est classée stade 1 Une tumeur mesurant plus de 4 cm est classée IB2 Un stade 2 correspond à une lésion extra cervicale Une tumeur atteignant le 1/3 inf du vagin ou la paroi pelvienne est classée stade III Un stade IV correspond à une atteinte vesicale rectale ou extra pelvienne Notre étude s’interressait aux cancers localement avancé >IB2 Copyright A. Micheau. IMAIOS

Contexte ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE Atteinte ganglionnaire lombo-aortique dans 15 à 30 % des cancer du col localement avancés FIGO ⩾ IB2 (>4cm ou extension extra cervicale) Facteur pronostique indépendant de SG et de SSR non pris en compte dans FIGO 2009 Taux de survie à 5 ans Tout stade ~70% Pas d’atteinte ganglionnaire 90% Atteinte pelvienne 50-60% Atteinte lombo-aortique 20-45% l’atteinte gg n’est pas prise en compte dans la classification FIGO alors qu’il existe une atteinte gg retroP dans 15-30% des cancers du col localement avancés l’envahissement gg lao est un facteur pronostique indépendant de de survie globale et survie sans récidive Et on peut voir que c’est un facteur pronostique majeur On voit ici que le taux de survie à 5 ans passe de 90% en l’absence de d’atteinte gg à un taux de survie à 5 ans entre 20-45 % selon les séries en cas d’atteinte lombo aortique Pronostic dit intermédiaire Tinga & al., Gynecol Oncol 1990 Sakuragi & al, Int J Clin Oncol 2007

Contexte Thérapeutique Societé Française d’Oncologie Gynécologique Traitement de référence stades IB2 - IVA (SFOG): Radiochimiothérapie concomitante avec irradiation pelvienne et/ou lombo-aortique Curiethérapie utérovaginale Chirurgie de complément à discuter si reliquat en fin de traitement Le Traitement de référence du cancer du col localement avancé selon les recommandations de la SFOG c’est la radiochimiothérapie concomitante : Elle comporte une irradiation pelvienne plus ou moins lombo aortique On y associe une curiethérapie utérovaginale On pourra discuter une chirurgie de complément si au bilan en fin de tratiement il reste un reliquat tumoral

Contexte Impact sur la prise en charge Societé Française d’Oncologie Gynécologique Cancer du col localement avancé Atteinte ganglionnaire lombo-aortique? Pas d’atteinte à l’imagerie Lymphadénectomie de stadification Atteinte à l’imagerie Extension des champs de RT en lombo-aortique L’existence d’une Atteinte gg lao va conditionner l’Extension des champs de RT La Sfog recommande d’utiliser l’Imagerie en première intention pour rechercher cette atteinte de manière non invasive Si le bilan d’imagerie est positif il y a indication à irradier les aires retropéritonéales Si l’on ne trouve pas de ganglion métastatique lombo aortique, une stadification par lymphadenectomie coelioscopique est indispensable afin de ne pas meconnaitre une évolutivité micro metastatique passée inaperçue Qui rattraperai l’indication de l’extension des champs de rt en lombo aortique

Contexte Quelle modalité d’imagerie? Méta-analyse : Selman & al., Can Med Ass Journal 2008 Supériorité de la TEP/TDM au 18F-FDG sur la TDM et l’IRM Recommandations de la SFOG 2010 Imagerie anatomique en 1ère intention TEP/TDM en option IRM de diffusion ? A ce jour, dans le cancer du col, pas d’étude à l’étage lombo aortique Performances à l’étage pelvien : Se 86-95% Spé 43- 96% Quelle modalité d’imagerie pour rechercher cette atteinte gg lao ? Il y a une meta analyse publiée en 2008 qui démontre la superiorité de la tep sur le scanner et l’irm Le SFOG recommande en 2010 1 imagerie anat en 1ere int et propose la tep en option A ce jour, dans le cancer du col de l’uterus, il n’y a pas d’étude dan la littérature evaluant les performances de la diffsuion dans l’envahissement ganglionnaire à l’étage lombo aortique A Letage pelvien Liu & al., Gyn Oncol 2011 Kitajima & al, World J Radiol 2012 Choi & al., Eur Radiol 2009

Matériels et méthodes Etude prospective monocentrique Carcinome invasif du col de stade FIGO ⩾ IB2 (>4cm ou extension extra cervicale) Bilan pré-thérapeutique TEP/TDM IRM de Diffusion 2 positives Pas de vérification histologique Discordantes 2 négatives Adénectomie coelioscopique N+ Notre Etude était prospective monocentrique Critère d’inclusion : c’était qu’une patiente ait un Carcinome invasif du col de stade FIGO ⩾ IB2 histologiquement prouvé Les patientes ont toutes eu un bilan initial standard avec une IRM anatomique, une TEP, une IRM diff dans les 15j Si les 2 modalités d’imagerie étaient positives, on ne réalisait pas de coelioscopie et on procédait à une extension directe des champs de radiothérapie SI une ou les 2 modalités étaient négative on procédait à une lymphadecnectomie coelioscopique ( dans les 3 semaines) afin de rattraper l’indication éventuelle du traitement des aires retropéritonéales N-

Matériels et méthodes TEP/TDM IRM de diffusion Injection PDC et furosémide Analyse du rétropéritoine en aveugle par 2 médecins nucléaires seniors Analyse visuelle et détermination du SUVmax LAo Les 2 modalités ont été étudiées par deux medecins seniors Ils ont réalisé une analyse en aveugle, du retroperitoine, visuelle et quantitative : suvmax en tep et adcmin pour l’irm de diff IRM de diffusion Séquence centrée sur le rétropéritoine +/- echo de gradient rapide Analyse en aveugle par 2 radiologues seniors Analyse visuelle et détermination de l’ADCmin LAo

Résultats Statistiques descriptives n=24 patientes Histologie 19 carcinomes épidermoïdes 5 adénocarcinomes Classification FIGO 1B2 = 3 2A = 4 2B = 12 3A = 2 3B = 0 4A = 3 4B = 0 Taille en IRM (en mm) 53,3 ± 17,2 (24 – 100) Invasion paramétriale 58,3 % (n=14) Adénopathies en IRM standard Pelviennes 41,6 % (n=10) Lombo-aortiques 8,3 % (n=2) Nous avons inclus 24 patientes 20% adenoK / 80% CE, 2b = invasion des paramètres 41% gg + ds le pelvis et 8,3 % gg+ Lao au Bilan anatomique initial par IRM standard Acquisition abdo inconstante

Résultats Analyse Visuelle TEP/TDM IRMd N- TEP + 7 0 TEP - 1 16 N-     7             0            TEP -     1             16           N+    N-    IRMd+     5             1          IRMd-     3             15         En analyse visuelle, nous avons eu en TEP 1FN 29% de N+ En IRM de diffusion 1FP 3FN 21% de N+ 33% de N+ en coelio Patiente TEP - / IRM - / chir + = SUVmax 2,2 ( + selon le seuil quantif ROC)

Résultats 3 cas discordants 2 patientes TEP+ / IRMd- 1 patiente TEP- / IRMd+ Anatpath Anatpath 15 patientes TEP - / IRMd – 5 patientes TEP + /IRM d + 1 cas faux négatif concordant 1 patiente TEP- / IRMd- Anatpath

Résultats Performances TEP/TDM IRM de diffusion différence Sensibilité 87,5 % 62,5 % p < 0,05 Spécificité 100 % 93,8 % NA VPP 83,3 % VPN 94 % La sensibilité de la TEP était significativement plus élevée que celle de l'IRMd Bien que plus élevées pour la TEP, la spécificité et les valeurs prédictives positive et négative ne se sont pas révélées significativement différentes

> < Résultats Analyse semi-quantitative SUVmax en fonction du statut ganglionnaire définitif ADCmin en fonction du statut ganglionnaire définitif 950 ROC En analyse semi quantitative les groupes N+ et N- présentent des valeurs moyenne de suv max significativement differentes 7,2 pour les patientes N+, 1,8 pour les N- les valeurs moyenne d’adc min étaient significativement differentes entre les 2 groupes 664 d’ADCmin pour les patientes N+ et1228 pour les N- Maintenant vous remarquez que en analyse par patiente, les valeurs d’adc min se chevauchent entre les deux groupes Ce qui ne permet pas de discriminer les patientes par un simple seuil fixe. Grace à l’analyse ROC on retient toutefois un seuil optimal de 950 (ligne rouge) Concernant le Suv max le seuil a été évalué à 2,2 sans chevauchement (ligne rouge) Patiente TEP - / IRM - / chir + = SUVmax 2,2 ( + selon le seuil quantif ROC) Quantif que si gg visible = pas de gg visible pour toutes les patientes 2,2 ROC N+ N- N+ N- > < 7,2 ± 3,0 1,8 ± 0,3 664 ± 172 1228 ± 224 (p<0,01) (p<0,01)

Résultats Concordants IRM diffusion : Restriction de la diffusion avec un coefficient ADCmin abaissé à 802 au sein d’un ganglion inter-aortico-cave IRM diffusion / BTFE (echo gradient rapide) patiente FIGO 2B IRMdiff fusionnée avec BTFE (echo gradient rapide) anatomique représentée avec un echelle couleur Siemens PET like TEP/TDM FDG : Au sein du même ganglion, hypermétabolisme glucidique significatif avec un SUVmax à 2,8 TEP / TDM

patiente FIGO 2B Envahissement ganglionnaire lombo-aortique (N+) Résultats Discordants IRM diffusion : Pas de restriction de la diffusion avec un coefficient ADCmin=1461 au sein d’un ganglion inter-aortico-cave de 6 mm IRM diffusion / BTFE (echo gradient rapide) patiente FIGO 2B Envahissement ganglionnaire lombo-aortique (N+) IRMd / BTFE (echo gradient rapide) echelle couleur micor delta hot metal Siemens TEP/TDM FDG : Au sein du même ganglion, hypermétabolisme glucidique significatif avec un SUVmax à 2,3 TEP / TDM

Conclusion La TEP/TDM au 18F-FDG est apparue significativement plus sensible que l'IRM de diffusion pour la détermination non invasive du statut ganglionnaire rétropéritonéal en cas de cancer du col utérin avancé. La TEP/TDM au 18F-FDG est apparue significativement plus sensible que l'IRM de diffusion pour la détermination non invasive du statut ganglionnaire rétropéritonéal en cas de cancer du col utérin.