ASPECTS DIGESTIFS DE L’INFECTION PAR LE VIH Dr Cécile ROUYER/ Pr Olivier BOUCHAUD Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Hôpital Avicenne, Bobigny, France Promotion 11, Semaine 2, Mardi 30 Mai 2017 DIU VIH BURUNDI

PLAN Données générales Tube digestif haut Tube digestif bas 2.1 : atteintes oesophagiennes ++ 2.2 : atteintes de l’estomac et du duodénum 2.3 : atteintes tumorales Tube digestif bas 3.1 : infections parasitaires ++ 3.2 : infections bactériennes 3.3 : infections virales 3.4 : diarrhées idiopathiques 3.5 : diarrhées aux antirétroviraux ++ Foie et pancréas Proctologie Conclusion

1. Données générales

1. Données générales Fréquence Organe riche en cellules immunocompétentes: réservoir VIH « Ouverture » sur le milieu extérieur En « histoire naturelle » : 80 à 100 % des patients  pays en développement ++  parfois prédominance : « slim disease »  infections opportunistes et tumeurs++ si HAART :   prévalence révélation du VIH par l’infection opportuniste patients en échappement effets secondaires ARV ( diarrhées…) ++ Schéma

1. Données générales Fréquence Organe riche en cellules immunocompétentes: réservoir VIH « Ouverture » sur le milieu extérieur En « histoire naturelle » : 80 à 100 % des patients  pays en développement ++  parfois prédominance : « slim disease »  infections opportunistes et tumeurs++ si HAART :   prévalence révélation du VIH par l’infection opportuniste patients en échappement effets secondaires ARV ( diarrhées…) ++ Schéma

1. Données générales Fréquence Organe riche en cellules immunocompétentes: réservoir VIH « Ouverture » sur le milieu extérieur En « histoire naturelle » : 80 à 100 % des patients  pays en développement ++  parfois prédominance : « slim disease »  infections opportunistes et tumeurs++ si HAART :   prévalence révélation du VIH par l’infection opportuniste patients en échappement effets secondaires ARV ( diarrhées…) ++ Schéma

Atteinte possible de tous les organes Tube digestif et voies biliaires Organes pleins : foie, pancréas Incidence et sévérité liées au niveau immunitaire Barre des 200 CD4/mm3 importance des lésions fréquence des récidives  définition sida /stade 3 & 4 OMS à l’inverse sédation spontanée si restauration immune Étiologies infectieuses (germes opportunistes) ++ Mais fréquence  des causes « idiopathiques »  des causes iatrogènes (si accès aux ARV !)

Atteinte possible de tous les organes Tube et voies biliaires Organes pleins : foie, pancréas Incidence et sévérité liées au niveau immunitaire Barre des 200 CD4/mm3 importance des lésions fréquence des récidives  définition sida /stade 3 & 4 OMS à l’inverse sédation spontanée si restauration immune Étiologies infectieuses (germes opportunistes) ++ Mais fréquence  des causes « idiopathiques »  des causes iatrogènes (si accès aux ARV !)

Atteinte possible de tous les organes Tube et voies biliaires Organes pleins : foie, pancréas Incidence et sévérité liées au niveau immunitaire Barre des 200 CD4/mm3 importance des lésions fréquence des récidives  définition sida /stade 3 & 4 OMS à l’inverse sédation spontanée si restauration immune Étiologies infectieuses (germes opportunistes) ++ Mais fréquence  des causes « idiopathiques »  des causes iatrogènes (si accès aux ARV !)

Stades cliniques OMS

Stades cliniques OMS

Stades cliniques OMS

2. Tube digestif haut

Cas clinique n°1 Serge, patient infecté par le virus VIH depuis 5 ans, CD4=250/mm3 lors de la découverte, pas de suivi, consulte pour amaigrissement lié d’après lui à des difficultés d’alimentation depuis 15 jours. Il parle de « blocage » alimentaire. A l’examen : pas de fièvre, lésions endobuccales suivantes Conduite à tenir? Candidose orale et probablement oesophagienne chez un sujet VIH+ non traité Traitement d’épreuve à proposer, pas de FOGD en 1ère intention Début tt ARV

Candidose orale et probablement oesophagienne chez un sujet VIH+ non traité Traitement d’épreuve antifongique à proposer par fluconazole 50-200mg/jour Débuter traitement antirétroviral après avoir éliminer autre(s) infection(s) opportuniste(s) +++

2.1 atteintes de l’œsophage Candidose ++ : Agent: Candida albicans levure saprophyte commensale de l’oropharynx pathogène si immunodépression Candidose oesophagienne = principale infection opportuniste digestive au cours de l’infection VIH Jusqu’à 80% des patients VIH+ (10% cas inaugurale) Dysphagie  Tout signe digestif « haut » Diagnostic : CLINIQUE Si mycose buccale (20-80% associée à candidose oesophagienne) Et/ou ATCD = pas de fibroscopie Peut être asymptomatique Lésion histo: plaque blanchatre adhérente, muqueuse oedématiée, érythémateuse, parfois ulcérée; plasues plus ou moins confluentes+/- obstruant la muqueuse oeso (ou muqueuse normale) Coloration PAS C.krusei, glabrata, tropicalis

Candidose buccale et oesophagienne: comment les reconnaître?

Prise en charge candidose buccale et oesophagienne Traitement: Fluconazole 50-200mg/j 2 à 4 semaines de traitement  100% de guérison Candidose buccale isolée: antimycosique buccal bain de bouche, si défaut fluconazole voie orale 100mg/jour Si souche R alternatives amphotéricine B, caspofungine, posaconazole Formes IV si aphagie Prévention : candidose buccale  traitement local par Fungizone (pas de fluconazole au long cours car risque de résistance) Aspect fibroscopique d’une candidose oesophagienne

Oesophagites virales (1) CMV (=Cytomégalovirus) CD4 < 50/mm3 Réplication virale VIH mal contrôlée Odynophagie, dysphagie, douleur thoracique + atteinte extra oesophagienne (40-60%) Fibroscopie + + Ulcérations (ulcères géants creusants à bords surélevés, ulcères superficiels) Inflammation +/- lésions à Candida Biopsies (inclusions cytomégaliques (HES+), effet cytopathogène), Autre localisation : œil ? Traitement : 4-6 semaines pas disponible en PED Ganciclovir 5mg/kg/jour (valganciclovir Rovalcyte® forme orale) Foscarnet 90-100mg/kg/jour Tt préventif : valganciclovir chez pts très immunodéprimés (attention résistance) Mise sous traitement ARV+++ Complications: fistule, perforation, Hémorragie dig 30-37% oesophagites ulcérées lors SIDA 40-45% oesophagites non candidosiques

Oesophagites virales (2) Herpès virus HSV1 - Herpes Simplex Virus 1 virus hôte des glandes salivaires  REACTIVATION si baisse de l’immunité avec atteinte de l’oesophage - Svt associées à lésions oropharynx (30-40%) - Lésions identiques à l’oropharynx - Mais peu de bulles - Ulcérations polycycliques superficielles à bords nets - Parfois recouvertes de fausses membranes (diagnostic différentiel candidose) - Traitement: aciclovir 10-15mg/kg/jour par voie veineuse (10-15j)

Autres causes d’oesophagite infectieuse Ulcère idiopathique VIH Ulcère lors séroconversion VIH ou infection VIH chronique Même tableau que CMV Odynophagie, douleurs pharyngées, autres symptômes de séroconversion VIH Biopsies ++ (dg différentiel CMV) TTT « opposé » Corticoïdes (1mg/kg/jour), Attention rechutes Traitement ARV+++ Autres étiologies MAC (atteinte diffuse) Cryptosporidiose, pneumocystose

Conduite à tenir dysphagie

Conduite à tenir en cas de suspicion d’oesophagite infectieuse Dysphagie Odynophagie Douleurs rétrosternales Nausées et vomissements Facteur de risque inconnu Gastroscopie Biopsies Séropositivité VIH connue Candidose buccale Diagnostic d’oesophagite infectieuse Absente Présente FOGD Biopsies, HES, IH, PAS TT D’EPREUVE TT + recherche déficit immun

Cas clinique n°2 Dominique, 32 ans, infecté par le VIH avec suivi aléatoire consulte pour amaigrissement et cachexie. Il ne prend plus d’ARVs. Il vous dit qu’il a faim, qu’il arrive à manger mais que très vite il a mal au ventre voire vomit. Au dernier bilan il avait 50 CD4/mm3. Pas de candidose buccale observée. Quel est le problème ? Bilan ? CAT ? Probable gastroparésie CAT: FOGD avec biopsies, éliminer candidose, CMV, HSV

A priori pas de candidose oesophagienne car pas de dysphagie, arrive à s’alimenter. Terrain immunodéprimé  probable gastroparésie

2.2 atteintes de l’estomac et du duodénum Gastrites/duodénites idiopathiques fréquentes Gastrites /duodénites virales : rares Gastroparésie +++ fréquente si immunodépression importante atteinte système nerveux autonome sous estimée  interrogatoire ++ TTT : fragmentation des repas + reprise ARV Duodénites à Mycobactéries atypiques: rares

2.3 atteintes tumorales Maladie de Kaposi digestive Atteinte cutanée pas obligatoire Estomac surtout Asymptomatique ++ Pas de dépistage systématique Pas de traitement sauf formes disséminées

Lymphome Douleurs Fibroscopie indispensable aspect biopsies Mauvais pronostic

A retenir pour le tube digestif supérieur Candidose oesophagienne ++ Tout signe clinique traduisant une atteinte de l’œsophage = fluconazole « d’épreuve » Gastroparésie

Conduite à tenir dysphagie

3. tube digestif bas = diarrhée !

Diarrhée: définitions

Diarrhée: définitions Diarrhée aigue :

Diarrhée: définitions Diarrhée aigue : = émission trop rapide de selles liquides (> 3 selles/jour) <2 semaines = élimination d’une quantité anormale de selles >300grammes/jour

Diarrhée: définitions Diarrhée aigue : = émission trop rapide de selles liquides (> 3 selles/jour) <2 semaines = élimination d’une quantité anormale de selles >300grammes/jour Diarrhée chronique:

Diarrhée: définitions Diarrhée aigue : = émission trop rapide de selles liquides (> 3 selles/jour) <2 semaines = élimination d’une quantité anormale de selles >300grammes/jour Diarrhée chronique: = durée de la diarrhée >2 semaines avec phases de diarrhée et phases de normalisation du transit = retentissement possible sur l’état général et nutritionnel du patient  CACHEXIE au maximum

Diarrhée aigue et chronique chez les PVVIH Diarrhée aigue: > 3 selles/jour durant les 7 derniers jours

Diarrhée aigue et chronique chez les PVVIH > 60% des patients VIH+ rapportent une diarrhée à l’ère des HAART (90% pays en voie de développement) Diarrhée aigue: > 3 selles/jour durant les 7 derniers jours

Diarrhée aigue et chronique chez les PVVIH > 60% des patients VIH+ rapportent une diarrhée à l’ère des HAART (90% pays en voie de développement) Prévalence diarrhée aigue 4 fois plus élevée chez les patients VIH+ (92% traités) versus VIH- (Siddiqui & al. 2007) Diarrhée aigue: > 3 selles/jour durant les 7 derniers jours

Diarrhée aigue et chronique chez les PVVIH > 60% des patients VIH+ rapportent une diarrhée à l’ère des HAART (90% pays en voie de développement) Prévalence diarrhée aigue 4 fois plus élevée chez les patients VIH+ (92% traités) versus VIH- (Siddiqui & al. 2007) Diarrhée chronique rapportée chez près 1/3 patients VIH+ (Knox & al. 2000)  impact négatif sur qualité de vie : 40% patients VIH+ avec diarrhée rapportent un impact négatif sur leur vie sociale (Siegel & al. 2010)  réduction efficacité du traitement ARV et observance Diarrhée aigue: > 3 selles/jour durant les 7 derniers jours

Microorganismes responsables de diarrhées au cours du VIH (et des autres immunodépressions)

Type de pathogène responsable de la diarrhée selon immunodépression Degré d’immunodépression Type de germes en cause CD4>200/mm3 -Diarrhées bactériennes: salmonelles, shigelles, Campylobacter,.. -Virus « non opportunistes »: entérovirus, adénovirus,.. CD4<200/mm3 TOUT PATHOGENE OPPORTUNISTE COINFECTIONS+++

Cas clinique n°3 - Léon, 28 ans - Employé dans un magasin - Pas d’antécédent particulier sauf un zona il y a 3 ans - Consulte pour la 1ère fois pour : - diarrhée depuis 3 à 4 mois - amaigrissement de 10 kgs environ -Examen : T° 37°5 C, candidose buccale, pas de signe de déshydratation, pas de douleur abdominale, palpation souple  Hypothèses ? Bilan et conduite à tenir ? Contexte d’immunodépression? Voyage? hypothèses: diarrhée liée VIH, parasitaire, virale, bactérienne NFS CRP iono urée créat, copro, parasito des selles

Cas clinique n°3 Existe t il un contexte d’immunodépression car zona il y a 3 ans chez un sujet de moins de 60 ans?  Demander un test VIH  hypothèses: diarrhée liée au virus VIH, ou à une infection opportuniste parasitaire, virale, bactérienne  Bilan (si possible) : coproculture, examen parasitologique des selles + NFS CRP kaliémie urée créatinine

 2 Tests VIH (+) - Coproculture : pas de bactérie pathogène retrouvée - Examen parasitologique des selles : Isospora belli  Conduite à tenir/traitement ? -Cotrimoxazole 4g/j durant 10 jours -Evolution chronique, Cotrimoxazole 1g x 3/semaine

 2 Tests VIH (+) - Coproculture : pas de bactérie pathogène retrouvée - Examen parasitologique des selles : Isospora belli  Conduite à tenir/traitement ?  Réponse: Cotrimoxazole 4g/j durant 10 jours -Cotrimoxazole 4g/j durant 10 jours -Evolution chronique, Cotrimoxazole 1g x 3/semaine

Nouvelle consultation 1 mois 1/2 plus tard: il a de nouveau la diarrhée depuis 8 à 10 jours - explication ? - conduite à tenir ?

Nouvelle consultation 1 mois 1/2 plus tard: il a de nouveau la diarrhée depuis 8 à 10 jours - explication ? - conduite à tenir ? Réponse: évolution chronique de l’infection, traitement d’entretien par Cotrimoxazole 1g x 3/ semaine

Cas clinique n°4 Sarah, patiente de 28 ans infectée par le VIH en rupture de suivi depuis 2 ans, avait 80 CD4/mm3 au dernier bilan et une charge virale VIH non contrôlée. Elle consulte pour diarrhée depuis 3 semaines, douleurs abdominales modérées mais persistantes et perte de 10 kgs. Examen: douleurs abdominales à la palpation. Température 38°C Hypothèses? Conduite à tenir ? -Diarrhée liée CMV, bactérienne, MAC - EPS, coprocultures, bilan bio, rectosigmoido avec biopsies

Cas clinique n°4 Immunodépression sévère chez Sarah car en rupture de traitement ARV et déjà très immunodéprimée sur bilan d’il y a 2 ans. Hypothèses: diarrhée liée à infection opportuniste digestive  parasite: cryptosporidie , isosporidie virus: CMV bactérie: mycobactériose atypique Bilan à proposer: coprocultures et parasitologie des selles, NFS urée créatinine bilan hépatique, rectosigmoidoscopie avec biopsies si possible car retentissement sur état général

Cas clinique n°5 Aimé patient de 56 ans, consulte pour cachexie et surtout diarrhée afébrile très abondante (10 à 15 selles/j). A son arrivée il vous « avoue » qu’il pense être infecté par le VIH depuis 10 ans mais n’a « jamais voulu débuter de suivi par peur que cela se sache dans son entourage ». Hypothèses pouvant expliquer la diarrhée ? Bilan ? Traitement ? -Diarrhée à microsporidie -EPS, rectosigmoido +FOGD -TT: albendazole 400mg 2 fois par jour

Cas clinique n°5 -Patient infecté par le virus VIH depuis de nombreuses années donc avec immunodépression profonde probable. Hypothèse: probable diarrhée chronique par infection opportuniste -- > diarrhée le plus souvent d’origine parasitaire, à microsporidie possible car retentissement moins rapide sur état général Bilan: examen parasitologique des selles, rectosigmoidoscopie +FOGD si possible -TT si diagnostic confirmé: albendazole 400mg 2 fois par jour

3.1 Diarrhées parasitaires et VIH (1) Cryptosporidiose, microsporidiose, isosporose >> helminthes, giardiases Clinique = Diarrhée chronique Selles parfois très liquides, +/- deshydratation en alternance avec transit normal Pas de fièvre Peu de douleur abdominale

3.1 Diarrhées parasitaires et VIH (2) DIAGNOSTIC : Examen parasitologique des selles UTILE mais PAS indispensable TRAITEMENT: 1/ Symptomatique = REHYDRATATION+ loperamide + renutrition précoce 2/ Traitement parasitose sous jacente: PROBABILISTE - Cotrimoxazole fort (960mg) 1 comprimé 3 fois par jour pendant 10-15 jours + metronidazole 500mg 3 fois par jour pendant 7 jours  Si échec albendazole 400mg 1 à 2 comprimés/jour (selon poids) 15 jours  puis cotrimoxazole 1 cp/jour jusqu’à restauration immunité 3/ Traitement par antirétroviraux dès que possible surtout si très immunodéprimé 4/Traitement préventif : prophylaxie par Cotrimoxazole (isosporose, prévention diarrhée bactérienne)

3.1 Diarrhées parasitaires et VIH(3) Protozoaires émergents opportunistes Cryptosporidies Intestin grêle Diarrhées hydriques abondantes afébriles hypersécrétion Malabsorption CD4<100/mm3 AMAIGRISSEMENT+/- DESHYDRATATION Diagnostic facile: EPS (coloration acide) Traitement ? = PEU EFFICACE Paromomycine = rechutes fréquentes Nitazoxanide 500mg x2/j 30-45 j TRAITEMENT ARV+++

3.1 Diarrhées parasitaires et VIH (4) Microsporidies Retrouvé dans 30% des selles de patients avec diarrhée chronique Diagnostic difficile Diarrhée hydrique chronique +/- profuse non fébrile, perte de poids, douleur abdominale Diagnostic: EPS (colorations spéciales) Pas de traitement spécifique: albendazole TRAITEMENT ARV+++ Isospora belli Zone tropicale surtout, 15-20% diarrhée chronique dans PVD Diarrhée hydro électrolytique sécrétoire+fièvre Diagnostic facile (EPS) Diagnostic utile Cotrimoxazole efficace Récidives quasi obligatoires  TTT entretien Parasites conventionnels : Amibes, giardiase= mêmes symptomes et gravité/ sujets VIH- Anguillulose plus rare, formes disséminées TT: métronidazole

3.2 Diarrhées bactériennes et VIH Bactéries en cause: Salmonelloses, shigelloses, Campylobacter, Yersinia, Escherichia coli Diarrhée aigue/subaigue +/- glaires, sang+ douleur abdominale+ fièvre !! Risque de septicémie Diagnostic: Coprocultures +/- hémocultures (pas toujours disponible) Traitement - REHYDRATATION - Traitement antibiotique: ciprofloxacine 500mg 2 fois par jour 10 jours

Bactéries responsables de toxi infections alimentaires

3.2 Diarrhées bactériennes et VIH Mycobactérioses Atypiques : Mycobacterium avium intracellulare - 10-20% diarrhée chronique du sujet VIH immunodéprimé - CD4< 100/mm3 - Diarrhée fébrile, dlr abdominale , AEG avec anorexie++ - Diagnostic: hémoculture BK, culture de selles, biopsies (macrophages spumeux dans lamina propria avec BAAR) - TT: traitement MAC avec ethambuthol et clarithromycine + traitement ARV

3.3 Diarrhées virales et VIH CMV < 50 CD4/mm3 Diarrhée + douleurs ± fièvre ± sts hémorragiques Diagnostic: fibroscopie/ coloscopie rarement disponibles ++  COLITE ULCEREE +/- oesophagite ulcérée Traitement: ganciclovir/foscarnet rarement disponibles, traitement ARV Herpès : rectum + +

Evolution habituelle diarrhée Zones immunodépression (CD4/mm3) Pathogènes Prévalence Evolution habituelle diarrhée Zones immunodépression (CD4/mm3) Examens à demander Salmonella sp 3% aigue toutes Copro, hémocs Shigella sp. 1% Rectosigmoido Campylobacter 2% Copro, rectosigmoido Clostridium difficile Toxine CD+ selles, recto MAC 5% chronique <100 Fibro, colo avec biopsies Cryptosporidie 20% EPSx3, fibro+biopsie Enterocytozoon bieneusi, intestinalis 30% EPSx3, fibro+biopsies Isospora belli <200 Giardia EPS (fibro+B) CMV 10% Aigue/chronique Recto +B (+IH+cult virales) A modifier

3.4 Diarrhées idiopathiques et VIH Fréquentes++ Causes: Germe non identifié/fiable VIH : entéropathie à VIH (phase aigue ou phase SIDA) Colite « inflammatoire » : conflit immunitaire Pullulation microbienne (anaérobies) Diarrhée aux antirétroviraux Prise en charge  attitude pragmatique TT d’épreuve : Cotrimoxazole + métronidazole TT symptomatique Réhydratation + support nutritionnel précoce ARV

3.4 diarrhées idiopathiques et VIH Entéropathie VIH - Phase aigue VIH ou phase SIDA - Pas de pathogène identifié - Mécanismes: -- > infection directe entérocytes --> activation système immunitaire GALT: tissu lymphoide associé intestin

Cas clinique n°6 Solange, patiente connue infectée par le VIH depuis 10 ans, jusque là observante au traitement ARV, consulte pour diarrhée modérée depuis 3 mois. Elle va très bien avec sur son dernier bilan une charge virale VIH indétectable et 560 lymphocytes CD4/mm3. Quelle est LA question à poser ?

Cas clinique n°6 Prend elle bien son traitement antirétroviral? Si oui quelles molécules comporte ce traitement?  INTI? inhibiteurs de protéase?

3.5 Diarrhées aux antirétroviraux Principale cause des diarrhées depuis les trithérapies++ 1/5 patients sous ARV rapportent une diarrhée modérée ou invalidante liée aux traitements (Hill & al. 2009)

3.5 Diarrhées aux antirétroviraux Principale cause des diarrhées depuis les trithérapies++ 1/5 patients sous ARV rapportent une diarrhée modérée ou invalidante liée aux traitements (Hill & al. 2009) Possibles si déficit immun peu important

3.5 Diarrhées aux antirétroviraux Principale cause des diarrhées depuis les trithérapies++ 1/5 patients sous ARV rapportent une diarrhée modérée ou invalidante liée aux traitements (Hill & al. 2009) Possibles si déficit immun peu important En début de traitement surtout  chronicisation possible

3.5 Diarrhées aux antirétroviraux Principale cause des diarrhées depuis les trithérapies++ 1/5 patients sous ARV rapportent une diarrhée modérée ou invalidante liée aux traitements (Hill & al. 2009) Possibles si déficit immun peu important En début de traitement surtout  chronicisation possible Sous estimation fréquente par les patients…et les médecins de la gêne sociale

3.5 Diarrhées aux antirétroviraux Tous possiblement en cause mais surtout: - IP: ritonavir ++ - IP boostés: lopinavir-ritonavir, fosamprenavir et anti-protéases en général - mécanismes: altération fonction barrière et/ou absorption intestinale altérée  diarrhée sécrétoire - INRTs: diarrhée sécrétoire, aggravation diarrhées infectieuses

3.5 Diarrhées aux antirétroviraux Tous possiblement en cause mais surtout: - IP: ritonavir ++ - IP boostés: lopinavir-ritonavir, fosamprenavir et anti-protéases en général - mécanismes: altération fonction barrière et/ou absorption intestinale altérée  diarrhée sécrétoire - INRTs: diarrhée sécrétoire, aggravation diarrhées infectieuses TTT symptomatique mais nécessite parfois l’arrêt du médicament

Diarrhée chronique en pratique dans les PED attitude pragmatique / algorithme

Diarrhée chronique en pratique dans les PED  attitude pragmatique / algorithme TTT d’épreuve : Cotrimoxazole + métronidazole + ciprofloxacine + albendazole

Diarrhée chronique en pratique dans les PED  attitude pragmatique / algorithme TTT d’épreuve : Cotrimoxazole + métronidazole + ciprofloxacine + albendazole PEC nutritionnelle précoce ++ produits locaux

Diarrhée chronique en pratique dans les PED  attitude pragmatique / algorithme TTT d’épreuve : Cotrimoxazole + métronidazole + ciprofloxacine + albendazole PEC nutritionnelle précoce ++ produits locaux Réhydratation si besoin (rare)

Conséquences diarrhée chronique: MALABSORPTION

Algorithme diarrhée chronique

4. Foie et pancréas

4.1 atteintes hépatiques Hépatites chroniques C et B: Co-infections fréquentes : modes de transmission identiques Évolution + rapide de l’atteinte hépatique  Impact réciproque probable Réponse au traitement moins bonne Traitement généralisé coinfectés VIH-VHC avec antiviraux d’action directe

4.1 atteintes hépatiques Toxicité des ARV Difficile à déterminer car autres traitements hépatotoxiques peuvent être associés Incidence: 2-18% selon les études Facteurs favorisants hépatotoxicité: hépatites B ou C, âge, sexe féminin, IMC élevé, OH chronique, thrombopénie, CV VIH élevée ARV à risque: Névirapine, efavirenz, D4T, stavudine, antiprotéases (Norvir++) >> inhibiteur d’intégrase : raltégravir

Toxicité des ARV 1/ Hépatites aigues ARV - Réaction hypersensibilité: réactions allergiques hépatiques avec ABC, nevirapine, efavirenz , inhibiteur CCR5 ,non doses dépendantes, à l’introduction -- > recherche HLAB5701 ++ - Acidose lactique (toxicité mitochondriale) : INTI (stavudine, D4T, ddI) dans les semaines suivant introduction

4.1 atteintes hépatiques Toxicité des ARV 2/ Toxicité prolongée dues aux ARV - Névirapine et majoration fibrose hépatique - Atazanavir et élévation chronique de la bilirubine non conjuguée (1/4 patients) non symptomatique

4.1 atteintes hépatiques Autres hépatopathies Consommation excessive d’alcool - A rechercher chez tout patient VIH présentant des anomalies biologiques hépatiques (cytolyse, élévation gamma GT), une macrocytose, une thrombopénie - Interrogatoire patient et entourage - Hépatite alcoolique aigue: ictère à bilirubine conjuguée + élévation transaminases (<5N) + consommation excessive d’alcool  score de Madrey

4.1 atteintes hépatiques Tumeurs - Carcinome Hépato Cellulaire: - ¼ décès d’origine hépatique chez patients VIH+ (coinfectés++) - Age plus jeune, maladie hépatique plus sévère, CHC plus avancé , taux de CD4 plus bas (mais nadir non prédictif)  surveillance régulière clinique, échographique, coinfection VHB/VHC

4.1 atteintes hépatiques Localisation hépatique d’une infection opportuniste  Infections bactériennes  mycobactériose (M.tuberculosis, M.avium intracellulare, M.xenopi, M.kansasii) Abcès ou microabcès; granulomes avec nécrose caséeuse + macrophages spumeux+ coloration Ziehl Infections virales  CMV++: infection hépatocytes, cellules endotheliales et épithéliales biliaires  HSV, EBV Infections fongiques  Cryptocoque, Histoplasmose, Candida, aspergillus, Nocardia (microabcès, granulomes)

4.2 pancréas Atteintes rares Pancréatites liées au VIH même Atteintes iatrogènes ++ DDI Localisations de granulomatoses

5. proctologie Problèmes + fréquents/pop.générale Habitudes sexuelles Déficit immunitaire Pathologies hémorroïdaires, fissures, fistules… IST et condylomatose Problèmes de cicatrisation

Signes généraux: Slim disease Syndrome cachectisant lié au VIH Perte > 10% du poids corporel Lié à diarrhées chroniques, candidose buccale et oesophagienne, hypercatabolisme lié au virus VIH Indication de mise sous traitement ARV (stades OMS II et III-

Prise en charge nutritionnelle

CONCLUSION points importants

Pathologies opportunistes digestives : problème majeur dans les PED devenues rares depuis les trithérapies surtout infectieuses candidose oesophagienne diarrhées chroniques (parasitaires + + ) Fréquence des diarrhées aux ARV  !!! sous estimation fréquente par les patients…et les médecins Problèmes « pronostiques » et thérapeutiques posés par les hépatites virales chroniques