Olivier Bouchaud CHU Avicenne et Université Paris 13 Bobigny Outils diagnostiques de l’infection à VIH chez l’adulte et algorithmes de dépistage Olivier Bouchaud CHU Avicenne et Université Paris 13 Bobigny

objectifs citer les différents tests de dépistage du VIH expliquer la différence entre un test ELISA et un test rapide décrire les stratégies et les algorithmes de dépistage du VIH selon le niveau sanitaire connaître les avantages et inconvénients des stratégies de l’opt-in et opt-out

dépistage = maillon faible point-clé du contrôle du VIH au niveau individuel : éviter la « maladie » au niveau collectif : principe du TasP treatment as prevention plus il y a de personnes traitées plus la «charge virale communautaire » sera basse et plus la transmission diminuera pour traiter il faut avoir dépisté avant !! stratégie OMS du « 90x90x90 » pourtant beaucoup de freins stratégies du opt-in versus opt-out en fait complémentaires y compris en PTME !

Augmenter le dépistage multiplier les CDAG Centre de dépistage anonyme et gratuit CDAG mobiles ? accès au dépistage de tout le monde surtout les plus à risque ! populations cibles : travailleurs du sexe, HSH, toxicomanes populations « oubliées » : psy, sourds-muets, aveugles, handicapés, etc… ne pas rater les occasions (de dépister) toute pathologie type IO tout contact avec un prestataire de soin ++++ opt-out (councelling limité)

Dépistage le plus fiable possible erreurs rares mais pas exceptionnelles faux + suivis/traités : inadmissible faux – « dans la nature » : inacceptable fiabilité des tests TDR surtout tests validés OMS beaucoup sont de mauvaise qualité fiabilité de la gestion des TDR identification des patients pb d’anonymisation / erreur de report de code

Test de dépistage de l’infection par le VIH 2 types: – Tests indirects, ou sérologiques ++++ Détectent dans le sang les anticorps produits par le système immunitaire contre les antigènes du virus Diagnostic chez l’enfant > 18 mois et l’adulte – Tests directs Reposent sur la mise en évidence du virus composant du virus : antigène p24 génome : PCR – Diagnostic chez l’enfant<18 mois

Principes du diagnostic •   3 tests sérologiques de dépistage utilisables: – Les tests de diagnostic rapide (TDR) •  Goutte de sang sur support contenant l’antigène du virus: coloration si présence d’Ac •  Utilisation simple, stockage température ambiante •  Technique de choix dans les pays à ressource limitée – Tests ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbant Assay) = sérologie •  Plus complexes (goutte de sang sur une plaque au laboratoire, nécessite une machine, chaine du froid) •  Réservé au Burundi à des situations complexes (+ Western Blot)

•  Ces deux techniques – sont très sensibles = ne pas passer à côté d’un positif = bon test de dépistage – se réalisent dans un temps raisonnable (TDR surtout) – les résultats négatifs sont fiables – 2 principaux risques: • Les faux positifs (exceptionnels) • Les contaminations récentes : pas encore positifs= faux négatif

par le VIH en l'absence de traitement Représentation schématique des marqueurs virologiques au cours de la primo-infection par le VIH en l'absence de traitement Ac anti-VIH

Principes du diagnostic 1er test TDR avec une sensibilité élevée = absence de faux négatif 2nd test TDR avec une spécificité élevée = éviter les faux positifs Si indéterminé/douteux : référer au niveau national ELISA +/- Western Blot (WB) WB = Test permettant de détecter des anticorps dirigés contre différentes protéines virales / Coûteux

Stratégies de diagnostic au Burundi 1. disponibilité des tests selon le niveau Niveau périphérique : Tests rapides. Niveau provincial : Tests rapides +/- Elisa Niveau national: Tests rapides + Elisa + Western Blot + PCR

Stratégies de diagnostic au Burundi Techniques utilisées Tests rapides: Determine (Abott) Genie-II (Bio-Rad) Performances: Sensibilité 99% Spécificité 98,4%

Stratégies de diagnostic au Burundi. Techniques utilisées Limites: Quelques faux négatifs (un test négatif n’exclu pas une infection par le VIH) Faibles taux d’anticorps anti-VIH (infections précoces) Infection par un variant non détectable par ces tests: O, … Un test positif doit être analysé une seconde fois par une autre méthode

Stratégies de diagnostic au Burundi Techniques de confirmation Les tests: Elisa Western-Blot Performances: Sensibilité: 100% Spécificité: 99,8%

Niveau périphérique: centre de santé

Niveau provincial

niveau national Western Blot Western Blot + Western Blot -

Les points faibles: Insuffisance des Techniciens de laboratoire, rupture fréquente des réactifs et matériels, Absence de contrôle de qualité dans la majorité des laboratoires, Absence d’évaluation des réactifs entrant sur le territoire burundais Manque de maintenance

Points forts Nombre de dépistages important personnes les plus à risque ? gratuité des tests de dépistage couverture nationale suffisante de centre de dépistage et des laboratoires VIH populations cibles aussi ?

Différents dépistages •  Volontaire – À la demande du patient dépistage OPT-IN - Parfois anonyme et gratuit •  Systématique – Chez la femme enceinte – Lors d’un recours aux soins, même si asymptomatique •  Dépistage OPT-OUT  information et réalisation sauf si opposition du patient •  Obligatoire – Dons du sang – Parfois: en vue d’un titre de séjour, en cas de viol

Counselling Partie intégrante de la démarche de dépistage OPT-IN plus limité dans l’OPT-OUT Préalables: Respect de la confidentialité Consentement éclairé 3 étapes Counselling pré-test Prépare la personne à la réalisation du test Counselling post-test Entretien au cours duquel le résultat du test est rendu Suivi

Cas pratique Un homme se présente au centre de dépistage car il a eu un rapport non protégé il y a 7 semaines. Vous réalisez un TDR qui est négatif Quelles sont vos conclusions?

Cas pratique Un homme se présente au centre de dépistage car il a eu un rapport non protégé il y a une semaine. Vous réalisez un TDR qui est positif Que faites-vous?

Cas pratique •  Devant quelles situations cliniques devez- vous proposer un dépistage du VIH?

Cas pratique Le centre de dépistage vous adresse un patient qui a un TDR positif. Ce test a été confirmé sur un deuxième prélèvement. Que faites-vous?

L’essentiel à retenir le dépistage est la clé du contrôle du VIH le dépistage est basé sur les TDR pour annoncer une sérologie + il faut 2 tests différents sur 2 prélèvements différents si primo-infection le TDR peut être négatif (fenêtre sérologique) l’augmentation du dépistage passe par la généralisation de l’OPT-OUT rendu du résultat (+ ou -) = councelling post-test