Cliniques de chirurgie 3 ieme doctorat La chirurgie thoracique dans le cadre d’une affection neoplasique E.Willemse Département de Chirurgie Institut Jules Bordet Centre des Tumeurs de l’Université Libre de Bruxelles

Techniques Operatoires Thoracotomie Thoracoscopie (VATS) Drain pleurale Mediastinoscopie Ablation par radio-frequence Video Assisted Thoracic Surgery

Evaluation pré-opératoire Thoracotomie et Thoracoscopie Spirométrie Epreuve Fonctionnelle Respiratoire Quantification pré-op de la ventilation et de la perfusion Avant une résection pulmonaire le PTS est évalué par une spirométrie en combination avec une épreuve fonctionnelle respiratoire Chaq’un de ces examens measure un component specifique de la fonction pulmonaire du patient en question et au niveau du cœur et au niveau des poumons L’épreuve fonctionnelle respiratoire measure la volume pulmonaire, les propriétés mechaniques, l’élasticité pulmonaire, la compliance mais aussi l’échange des gases = la diffusion

Types de tumeurs Tumeurs primaires NSCLC(Non Small Cell Lung Carcinomas) -Adeno-carcinomes 45 % neoplasies pulmonaires / 75% en périférie -Carcinomes Spinocellullaires 30 % neoplasies pulmonaires / 2/3 localisé central -Carcinomes Broncho-alveolaire bien differencié / meilleurs pronostique AC:45% de tout les neoplasies pulmonaires// cellules broncho-epitheliales produisent du mucus CS:30 % de tout les tumeurs pulmonaires malignes// 2/3 localisé central dans la poumons // souvent compression extrensique d’un bronche CBa:subcategory des Adenocarcinomes // ils sont bien differencié et ils ont habituellement la meilleurs pronostique

Types de tumeurs Tumeurs primaires Neopl.Pulm. à grand cellule non-différentié 10 % neoplasies pulmonaires / périférie metastases précoces Neopl.Pulm.à petit cellule 80 % localisation central metastases précoces mediastinal et à distance Grand cell.:cellules anaplasique et pleomorph //habituellement périphérique //souvent metastasié au moment de la diagnose Petit cell.:haute tendence de metastasier précoce au niveau du mediastin et à distance surtout osseuse et cérébral //les pluparts ne sont pas éligible pour la chirurgie vu leurs extension à la diagnose et la chemiotherapie est le traitement du première ligne

Types de tumeurs Tumeurs mixtes -Carcinoides  chirurgie -Carcinomes muco-epidermoides -Sarcomes -Hémangio-pericytomes -Lymphomes (rare) -Carcinomes adenoides cystiques -Tumeurs neuro-endocrines Metastases (thoracotomies,thoracoscopies,abl./radio-freq.) TM: croissance lente //les plupart ont une malignité bas // provenant de l’epithelium ,les ducts, les glands ou les bronches Carcinoides:plus courant par lobectomies ou par endoscopie si CI à la thoracotomie///Ca adenoides c.:habituellement traitée par Radiotherapie si pas résequable///Ca neuro-endocrines sont traitée par chemiothérapie et radiothérapie

Thoracotomies Le but du traitement chirurgical est d’atteindre une résection complet (également après une traitement d’induction) Critères de la résection complet –IASLC -résection complet du tumeur primaire -plus de tumeurs in situ macroscopiquement -marges saines microscopiquement -dissection ganglionaire systematique (spécific par lobe) -pas d’effraction capsulaire ganglionaire -ganglion médiastinal supérieure négatif Pas d’extension extra-capsulaire au niveau des ganglions lymphatiques resequé individuellement ni au niveau des marges de la piece opératoire même ///Le ganglion mediastinal supérieure est le ganglion dissequé le plus haute au niveau du mediastin IASLC= International Association for the Study of Lung Cancer

Thoracotomies 5 % de mortalité pour les thoracotomies exploratrices sans résection pulmonaires Critères pour résection de metastases: -nodules du parenchyme pulmonaires significatifs et compatible au metastases -absence de metastases extra-thoraciques non-controllées -tumeur primaire stable -but d’atteindre une résection complet -réserve parenchyme pulmonaire suffisant post-résection -Critères additionnel pour résection partielle ou complet: -obtenir une diagnostique -obtenir matérielle pour immuno-marquage,génétique,vaccins... -réévaluation après chemiothérapie -signes de compression La thoracoscopie et l’ablation par radio-frequence remplace de plus en plus la thoracotomie pour la résection des metastases

Thoracotomies Intervention standard: -Lobectomie (procedure de 1iere choix) -Bilobectomie -Pneumectomie -Segmentectomie - ’Wedge’excision Intervention restreint: -’Sleeve Lobectomy’ -’Sleeve Pneumectomy’ Résection étendu (cage thoracique,pericard,diaphragme.. En bloc) Wedge exc.:indication rare pour NSCLCsauf stade I,plutot pour M+/// interv restreint: conservation du parenchym pulmonaire en réalisant une tracheo-ou bronchoplastie applicable dans des cas selectifs avec localisation central du tumeur (images)

Methodes pour ‘staging’ Non-invasif: -CT et RMN -PET scan ( etude metabolique) -CT-PET intégré Invasif: -Mediastinoscopie -Thoracoscopy Minimal invasif: -cyto-ponction transthoracique -biopsies trans-bronchiques -cyto-ponction endo-bronchique sous echographie -cyto-ponction trans-oesophagien sous echo-endoscopie CT-Pet intégré : scanner combinant information fonctionel et anatomique avec haut précision

TNM ‘staging’                        

Indications de la chirugie Certain: Stade IA T1N0 (stade précoce) Stade IB T2N0 (stade précoce) Stade IIA T1N1 (stade précoce) Stade IIB T2N1 T3N0 (stade précoce) Stade IIIA T3N1 (localement avancé) à Investiger: Stade IIIA – N2 (localement avancé) Stade IIIB – T4 ‘’ Stade IIIB – N3 ‘’ Exeptionel: Stade IV – matastase(s) Stade IIIB souvent la résection est faisable après une thérapie d’induction Actuellement la résection chirugical pour une stade IIIA-N2 est indiqué que chez des patients chez qui il y avait une bonne response au niveau mediastinal après une traitement d’induction et par préférence par une lobectomie pour pouvoir obtenir une résection complet (+ TNM définitions,images)///fibrose hilaire extensive surtout >4à5 sémaines après induction par chemio ou radiothérapie

Evaluation per-opératoire Strategie operatoire selon l’evaluation per-operatoire -T périphérique , N0 , scissure libre Lobectomy (Segmentectomy) -T périphérique , N+ , scissure pas libre Pneumonectomie ou (bi-)Lobectomie -T central , N0  Pneumonectomie , ‘Sleeve lobectomie’ -T central , N+ Pneumonectomie -T < 2cm de la carine  eventuellement ‘Sleeve pneumonectomie’ Evaluation précise est indispensable Si il y a des doutes il faut réaliser de ExTemporanées

Evaluation per-opératoire                      

Contra-indications T4 avec invahissement structures vitales mediastinales ou hilaires (artère pulmonaire, vene cave, cœur, trachea,oesophage…) N2 et N3 avec effraction capsulaire Metastases pleureaux Paralyse nerf recurrent Syndrome de la vene cave superieure Adenopathies contra-laterales ou supra-claviculaires Adenopathies mediastinales hautes Epanchement pleurale neoplasique Epanchement péricardique neoplasique

Thoracotomies Intervention standard: -Lobectomie (procedure de 1iere choix) -Bilobectomie -Pneumectomie -Segmentectomie - ’Wedge’excision Intervention restreint: -’Sleeve Lobectomy’ -’Sleeve Pneumectomy’ Résection étendu (cage thoracique,pericard,diaphragme.. En bloc) Wedge exc.:indication rare pour NSCLCsauf stade I,plutot pour M+/// interv restreint: conservation du parenchym pulmonaire en réalisant une tracheo-ou bronchoplastie applicable dans des cas selectifs avec localisation central du tumeur (images)

Thoracotomies                            

Thoracotomies                            

Lobectomie

Lobectomie

Thoracotomie

Thoracotomie

Segmentectomie

Segmentectomie

Segmentectomie

Segmentectomie

Incisions thoraciques Thoracotomie postero-laterale Thoracotomie axillaire -incision transverse -incision verticale Thoracot. anterieure ou antero-laterale Sternotomie median Sternotomie transverse Avant de réalise l’incision de thoracotomie une thoracoscopie pourrait être réalisé///Incision selon stratégie à suivre et la condition physiologique du patient

Thoracotomies Postero-Laterale: -décubitus laterale -incision oblique au niveau du 5 ieme espace inter-costale -section ou mobilisation laterale et inferieure du grand dorsale -mobilisation du bord laterale du serratus anterior -dissection muscles inter-costales (5 ieme espace) -section 6 ieme côte ( option) -peridurale thoracique Incision laterale de la pointe de l’omoplat /// mobilisation GP sera mieux que section /// section 6 ieme côte pour eviter fracture ///peridurale pour eviter douleurs post-opératoire et stress

Thoracotomie

Thoracotomie

Thoracotomies Axillaire / incision transverse: -petit incision transverse de 3 à 4 cm -4 ieme espace inter-costale -entre le grand dorsale (postérieure) et le grand pectorale (antérieure) Axillaire / incision verticale: -mobiliser grand dorsale vers postérieure -mobiliser serratus ant. selon nec. -passer par la 5 ieme espace inter-costale

Thoracotomies Anterieure ou Antero-laterale: -inférieure du grand pectorale/ au niveau du repli infra-mammaire - 4 ieme ou 5 ieme espace inter-costale Sternotomie median: -incision verticale (manibrium, sternum, xiphoide) - accès bilaterale Sternotomie transverse (‘clamshell incision’) -2 incisions antérieures -section transverse du sternum -4 ieme espace inter-costale Ant.:à 2- 3 cm du sternum / ligne axillaire antérieure///pour biopsies et remplacé par la thoracoscopie Sternotomie median:section median du sternum … /// grande ouverture de 6 à 9 cm ///accès au médiastin antérieure et 2 hémi-thorax///ouverture du plevre (utile pour metastase pulmonaire bilateral et pour exploration bilat.)///fils d’aciers Sternotomie transverse : ligature des 2 arteres mammaires internes !!

Thoracotomies

Thoracoscopie Drainage et Traitement d’epanchement pleurale Biopsies / Diagnose / ‘Staging’ ‘Wedge- excision’ (tumeur ou metastase périphérique) Tumeur mediastinal postérieure Traumatisme chirurgical limité Talcage par Thoracoscopie:94 % succes images

Thoracoscopie Intubation endo-tracheale double-lumen Décubitus latérale 2 ou 3 incisions de 1 cm -5 ieme espace intercostale -1 iere incision mid-axillaire Optique rigide 0° ou 30° Talcage: 4 gr talc stérile Drain pleurale en aspiration (-15mmHg) Le but du talcage et de provoquer une réaction inflammatoire diffuus entre la plévre pariétale et viscérale pour que des adhérences ce formes

Thoracoscopie                            

Mediastinoscopie Biopsie / Diagnostique / ‘Staging’ Petit incision horizontal supérieure du sternum Optique rigide de petit taille Accès rétro-sternale / pré-tracheale Tumeurs du mediastin : excerese par sternotomie median Accès jusqu’au carine et arcade aortique

Mediastinoscopie

Mediastinoscopie

Ablation par Radio-fréquence Électrode pèr-cutanée au centre de la lésion Rayons électro-magnétiques à haute fréquence Ablation du lésion focale par la chaleur Lésions < 2 à 3 cm Sous CT Vaisseaux / bronces !!