Pr Nelly Pitteloud Service EDM CHUV Février 2017 Vignette clinique Aménorrhée Pr Nelly Pitteloud Service EDM CHUV Février 2017 1

Cas clinique Une femme de 25 ans se présente chez son médecin traitant pour absence de règles durant 10 mois Quoique la patiente ne désire pas de grossesse dans un futur proche, elle est inquiète pour sa fertilité future. Quel est le spectre des troubles du cycle menstruel ? 2

LE SPECTRE DES TROUBLES MENSTRUELS AMENORRHEE Primaire: Pas de règles avant l’âge de 15 ans Secondaire: Pas de règles durant 3-6 mois OLIGOMENORRHEE: cycles >35-40 j DYSFCT UTERINE <21 j intervalle or > 7 j de règles THE SPECTRUM OF MENS CYCLE DISORDERS SHOWN HERE. Amenorrhea refers to the absence of bleeding. Primary amenorrhea defined as the absence of any menstrual bleeding by age 15/16 and secondary amenorrhea by the cessation of menses after menarche for a period of at least 3 to 6 months. 3

Cas clinique Quel est le diagnostic différentiel? Une femme de 25 ans se présente chez son médecin traitant pour absence de règles durant 10 mois depuis l’arrêt de la pilule contraceptive = Aménorrhée secondaire Quel est le diagnostic différentiel? Grossesse Anovulation Troubles utérins (rare) 4

+ Primaire Secondaire 34% 27% Hypothalamus 15% 2% Hypophyse 37% 7% 43% 19% Hypothalamus Hypophyse SOPK Ovaire Uterus Secondaire 34% 15% 37% 12% Progesterone Estradiol InhibIn B GnRH FSH LH + PRIMARY VS SECONDARY: CONSIDERATIONS SAME, BUT MORE LIKELY TO PRESENT WITH CNS TUMOR, OR CHROM ABNORMALITIES: POF (TURNER) OR OUTFLOW TRACT DISORDER (MULLERIAN AGENESIS) 5

Aménorrhée secondaire: Etiologies les plus fréquentes Grossesse Défauts d’ovulation Hypothalamique Aménorrhée fonctionnelle +++ Déficit en GnRH (Kallmann) Hypophysaire Prolactinomes ++++ et autres tumeurs hypophysaires Syndrome de Sheehan, panhypopituitarisme, hémochromatose, .. Ovarienne SOPK +++ Insuffisance ovarienne primaire Troubles utérins Ashermann’syndrome (synéchies utérines)

Cas clinique Une femme de 25 ans se présente chez son médecin traitant pour absence de règles durant 10 mois, depuis l’arrêt de la pilule contraceptive. Quel complément d’anamnèse désirez-vous obtenir? 7

Cas clinique: complément d’anamnèse Revoir les cycles menstruels avant la prise de pilule contraceptive Relations sexuelles ? Facteurs de risque pour une aménorhée hypothalamique functionnelle: - durée/intensité de l’exercice physique - anamnèse pondérale et alimentaire Anamnèse compatible avec un hyperandrogénisme clinique ? - hirsutisme, acné, alopécie frontale Symptômes vasomoteurs? Médicaments (p.e. antipsychotiques qui provoquent un SOPK) Chimiothérapie/Radiothérapie ? Galactorrhée, troubles visuels, céphalées? 8

Cas clinique: complément d’anamnèse Revoir les cycles menstruels avant la prise de pilule contraceptive : réguliers Relations sexuelles ? Oui, sans protection Facteurs de risque pour une aménorhée hypothalamique functionnelle: - durée/intensité de l’exercice physique : 12km/jour de jogging - anamnèse pondérale et alimentaire : stable depuis 2 ans - stress? Pas particulièrement Anamnèse compatible avec un hyperandrogénisme clinique ? - hirsutisme, acné, alopécie frontale Non Symptômes vasomoteurs? Non Médicaments (p.e. antipsychotiques qui provoquent un SOPK) Non Chimiothérapie/Radiothérapie ? Non Galactorrhée, troubles visuels, céphalées? Non 9

Cas clinique: Quels signes cliniques recherchez-vous? 10

Cas clinique Examen clinique : Index de masse corporelle, tour de taille, tension artérielle Score Ferriman Galleway pour l’hirsutisme Acné, et recherche d’alopécie frontale Recherche de galactorrhée Vagin court (aménorrhée primaire) 11

Cas clinique Examen clinique: Index de masse corporelle 19.5 Tour de taille 82 cm Score Ferriman Galleway pour l’hirsutisme 8 Pas d’acné ou d’alopécie frontale Pas de galactorrhée Pas de vagin court (aménorrhée primaire) 12

Cas clinique Quelles investigations seraient utiles ? 13

Cas clinique Quelles investigations seraient utiles? Profil hormonal : aide au diagnostic dans la plupart des aménorrhées Le but est : i) de diagnostiquer le niveau de l’atteinte de l’axe gonadique ii) d’identifier les patients qui doivent être référés 14

Aménorrhée: investigations Ecarter une grossesse hCG LH&FSH N/ E2 TSH abnl 17 OH prog FSH & LH  LH> FSH, T PRL  Insuffisance Ovarienne SOPK (cave si T> 5 nmol/l: tumeurs Hypogonadisme Hypogonadotrope Hyper- prolactinémie Maladie thyroidienne Hyperplasie surrénalienne forme adulte To review 15

Cas clinique: profil hormonal Taux sérique de FSH 2.0 IU/l dans les normes Taux de prolactine, testosterone, 17-OH progesterone, et TSH dans les normes Estradiol bas à 0.07 nmol/l L’association FSH normale et taux d’estradiol bas : défaut hypothalamo-hypophysaire : hypogonadisme hypogonadotrope

Cas cliniques: résumé Aménorrhée secondaire Jogging (12 km/jour) depuis 2 ans. Pas de troubles majeurs du comportement alimentaire. Pas d’hyperandrogénisme clinique Profil hormonal : pas de grossesse, pas d’hyperandrogénisme biochimique, pas de trouble thyroidiens, pas d’hyperprolactinémie, hypogonadisme hypogonadotrope Diagnostic d’aménorrhée hypothalamique fonctionnelle avec comme facteurs de risques l’excès d’exercice

Evolution de la patiente Diminution du jogging à 3x semaine Prise de 2 kg en 4 mois Retour des cycles menstruels réguliers après 4 mois

Take Home Messages L'absence de menstruation durant 3-6 mois nécessite des investigations Les causes les plus fréquentes d'aménorrhée secondaire sont le SOPK, l'aménorrhée hypothalamique, l'hyperprolactinémie et l'insuffisance ovarienne primaire. L'évaluation initiale incluant une anamnèse détaillée, examen physique, profil hormonal (incluant bHCG, E2, LH, FSH, Prolactine, T, 17-OH progesterone) devrait identifier le défaut sous-jacent dans la plupart des cas Le renvoi vers le spécialiste doit être envisagé pour Les aménorrhées primaires Les aménorrhées secondaires i) lorsque le diagnostic ou la prise en charge ne sont pas clairs ou ii) pour les problèmes de fertilité