VIH Financement, bonne gouvernance et bon usage des fonds Cours conçu par le Dr Cédric Arvieux– Université de Rennes 1 DIU de prise en charge globale des personnes affectées par le VIH-SIDA dans la région des grands lacs 26 Mai 2017– Promotion 10 Session 4 – Tous

Objectifs Comprendre les grands enjeux actuels impactant le financement des programmes VIH Prévention Efficacité des traitements Comprendre ce qui va influencer le coût des programmes futurs Comprendre l’importance de la politique de la lutte contre le VIH Connaître les moyens financiers actuellement disponibles et leur évolution nécessaire

Quels sont les objectifs actuels Engagement 15x15 de l’OMS Engagement 90/90/90 90 % des VIH+ dépistés 90% des dépistés traités 90% des traités avec CV indétectable Programme « Toward HIV-Cure » ETME : Elimination de la Transmission Mère-Enfant 90% des séropositifs dépistés, 90% des dépistés traités et 90% de ceux qui sont traités avec une charge virale indétectable

15 millions de personnes traitées en 2015, c’est fait!

15 millions c’est fait, mais il faut lutter contre les inégalités d’accès !

Disparités dans l’accès aux ARVs * 2010, 18 pays

Sexe négocié : effet cumulatif du statut VIH des parents, des violences sexuelles et de la faim The research that we have today shows that AIDS-affected children experience severe risks. In South Africa a girl who has healthy parents, enough to eat and is not abused has a 1 percent chance of having transactional sex. If she has an AIDS-ill parent, is hungry and is abused, she has a 57 percent chance of having transactional sex. If we ignore care and support for these children, they will become the next key population for HIV infection.

Mais traiter, ça coute…

Impact d’un changement de protocole sur le coût des traitements

L’importance des engagements politiques

Combien ça coute ? Pour les pays à revenu faible ou intermédiaire Besoins estimés en 2011: 22 Mds US$ avant prise en compte des nouvelles recommandations OMS Dépenses constatées : 15,4 Mds en 2011 En 2015: Manque 9 milliards de $ pour réaliser les objectifs OMS Besoins estimés Croissance des besoins jusqu’à un pic de 31,1 Milliards de $ en 2020 Puis décroissance progressive…

Tout le monde est convaincu aujourd’hui Il faut traiter « plus » Il faut traiter plus tôt Il faut traiter mieux Il faut traiter plus longtemps (Option B B+) Qui va payer ?

qui finance la lutte contre le VIH actuellement ?

Evolution de l’aide au développement dans le domaine de la santé

L’aide internationale Aide internationale : Multipliée par 8 entre 2002 et 2008 Stagne depuis 2008 PEPFAR : aide bilatérale américaine, concentrée sur 16 pays, EUROPE : aide bilatérale britannique, allemande, suédoise, néerlandaise, française, communautaire (CE) Fonds mondial Agences des Nations-Unies : OMS, ONUSIDA, UNICEF, PAM et Banque Mondiale, UNITAID Fondations (GATES, Soros, ….)

La situation actuelle

Des progrès réels 15,8 millions de personnes sous ARV (6/2015), soit près de 60% des besoins couverts (OMS 2014) > 80% dans 12 pays (Afrique australe et de l’Est, Cambodge) < 20% en Europe de l’Est < 30% chez l’enfant L’accès aux ARV aurait sauvé 14 millions d’année de vie depuis 2005, dont 9 millions en Afrique L’impact économique devient visible : retour à l’emploi au Kwazulu Natal

Couverture des besoins

Pour quelles activités? (Données sur 100 pays)

Traiter plus n’est pas dénué de risques…

Surveillance OMS des résistances “primaires” Plus de patients traités, plus d’options… plus de résistance Bertagnolio. TUAB0305

Les ressources nationales

Les ressources nationales La contribution des pays eux-mêmes s’accroit En 2001 : 35% (3,9 Mds USD) En 2011 : 51% (8,6 Mds USD) Les pays émergents s’engagent pour eux-mêmes mais pourraient/devraient faire mieux Afrique du Sud : x 5 entre 2006 et 2009 Chine : plus éligible au Fonds mondial Russie : rembourse le Fonds mondial

Les ressources nationales Les pays Africains : en 2001, à Abuja, engagement de consacrer 15% des budgets nationaux à la santé six états sur 40 ont atteint l’objectif (Liberia, Madagascar, Malawi, Rwanda, Togo, et Zambie) il manque 31 Mds de dollars pour atteindre l’objectif, mais à 75% pour 5 pays très peuplés (Egypte, Algérie, Angola, Nigéria, RSA)

L’argent de la lutte contre le VIH doit être investi à bons escient

Bien investir… Fédération de Russie Brésil 300 000 Nouvelles infections Brésil - Both countries have per-capita GDP around $13,000 Both countries spend about 0.4% of GDP on the AIDS programme Both countries have prevalence levels at around 1% Data could go back much further, but this slide still needs data for 2010 and 2011, which should be forthcoming… 1980 1990 2000 2010 Source: UNAIDS

Investissements dans la lutte contre le VIH En avoir pour son argent… 16 14 12 10 8 6 4 2 - AIDS Resources and Treatment scale-up Africa 2002 – 2011: 7 6 5 4 3 2 1 - Investissements dans la lutte contre le VIH Millions de personnes sous ARV Ressources (US$ milliards) Patients sous ARV 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2011 Source: UNAIDS, WHO 2012

1.7 2.0 3.9 3.1 2.4 2.4 Des moyens de financement en Afrique Taxe sur la téléphonie mobile US$ 2.0 milliards Taxe sur les billets d’avion US$ 1.7 milliards 75% d’une taxe sur l’alcool US$ 3.9 milliards 1% des impôts consacrés à la lutte contre le sida US$ 3.1 milliards Contributions des entreprises à haut revenus US$ 2.4 milliards 2% des finances publiques ciblées VIH US$ 2.4 milliards Source: Estimates for UNAIDS by Oxford Policy Management, 2012

Poursuivre la baisse des prix des intrants Prix des premières lignes De 125 à 180 USD/an (avec TDF) Élimination du d4T (stavudine) Enjeu des secondes (400 USD/an) voire troisièmes ligne (2000 USD/an) Prix des tests Diagnostic (test rapide) Charge virale et CD4 Projet OPP’ERA : action d’UNITAID

Evolution des recommandations de l’OMS Estimation des personnes éligibles 1 million 15 m 17.6 m 28.6 m 37 millions 1 CD4 ≤ 200 CD4 ≤ 350 + TB/HIV HBV/HIV CD4 ≤ 500 TB/HIV HBV/HIV Enfants<5 ans Couples séro≠ Tous VIH+ 2 3 4 5 Recommandé depuis 2003 Recommandé depuis 2010 Tester et traiter Coût estimé : 16 Milliards $ 22 Milliards $ 31 Milliards $ D’après Meg Doherty, OMS 2015, actualisé

Le fonds Mondial

Le Fonds mondial Créé en 2002, premières subventions fin 2002 Gouvernance globale et locale très innovante : parité donateurs/opérateurs Société civile incluse : ONG et personnes affectées, secteur privé Pas de personnel dans les pays, s’appuie sur les partenaires (UN, bilatéraux, agents fiduciaires…)

Le Fonds mondial Donateurs : à plus de 70% les pays du G8 Contributions annuelles USA : 1,3 Mds $ France : 470 Millions $ UK, Allemagne, Japon Fondation Gates : 100 Millions $ Fin 2012 : Plus de 1000 subventions, dans 150 pays 22,9 milliards de dollars $ engagés sur les 3 maladies 19 Mds $ décaissés, dont 10,6 Mds $ contre le VIH/sida Second financeur des ARV (après PEPFAR des USA) Premier financeur de la réduction des risques, et plus globalement des programmes auprès des publics vulnérables/discriminés

Le Fonds mondial Crise de croissance en 2011 : Passer de l’urgence au long terme, mieux gérer les risques… Nouvelle stratégie Nouvelle direction, nouvel organigramme Nouveau modèle de financement et nouveaux partenariats

Comment lutter contre les facteurs limitant leur utilisation ? 1er Constat /Question On dispose d’une multitude de moyens de prévention « techniques » Leur efficacité intrinsèque est excellente Comment lutter contre les facteurs limitant leur utilisation ? Facteurs limitant : pauvreté, discrimination, exclusion sociale, inégalité de genre…

Effet des traitements

Estimation 2015 pour le traitement, le soutien et la prévention Années de vies gagnées Estimation 2015 pour le traitement, le soutien et la prévention 22 Milliard $

Cohorte IeDEA : cascade de prise en charge N = 58,779 personnes Mugglin C & IeDEA (in press), c/o Hirnschall, Thursday plenary Washington 2012

Perdus de vue à 12, 24 et 60 mois, 2011 84% 78% 72% To add the values of the medians , bigger fonts

L’avenir…

Pas plus d’effort, pas de progrès Investissement Investissement (en milliard de $) Nouvelles infections VIH Nouvelles infections VIH (millions) Schwartländer et al. Lancet 2011

Payer de suite ou payer tout le temps… 2015 : manque 7 milliard de $ Investissement (en milliard de $) Nouvelles infections VIH (millions) Schwartländer et al. Lancet 2011

Comment y arriver ?

ARVs: l’effet de la compétition sur les prix prix /an , USD, pour d4T + 3TC + NVP Juin 2006 = $132

Réduire les coûts de prise en charge Prix médian dans les pays à faibles ressources 700 2008 2011 - 60% US$/ppy - 57% - 53% - 41% - 15% TDF +FTC +EFV TDF +FTC +NVP TDF +3TC +EFV ZDV +3TC +EFV 3TC +NVP +ZDV Almost 90% of all people on treatment are using generic drugs. Source: Global Price Reporting Mechanism, WHO 2012

A moyens constants, pas d’inflexion de l’épidémie Constat A moyens constants, pas d’inflexion de l’épidémie Il est encore possible de faire baisser les coûts Il faut que l’argent disponible soit « bien » investi Comment améliorer efficacement les politiques de santé, nationales et internationales ?

Plus un pays est corrompu, moins la couverture ARV est bonne We know that policies are designed and enforced by Governments. There is a correlation between the level of corruption in a country, and its ability to reach target goals for HIV. For instance, the graph above shows that those in countries with high levels of corruption have less access to ARVs The message is that as we lobby for the eradication of discriminatory laws ….we should also lobby for ZERO TOLERANCE OF CORRUPTION IN ALL COUNTRIES. Man et al. Analysis of political governance as a determinant of ART coverage using country level data 48

De nouveaux traitements toujours plus simples et mieux tolérés : En résumé Tous les moyens de préventions et de traitement sont à notre disposition : comment les implémenter ?? De nouveaux traitements toujours plus simples et mieux tolérés : comment amener les patients aux traitements et les suivre efficacement ? Comment assurer la pérennité ?

Murakoze cane ! CDS Kigwena