Cette série de diapositives est fondée sur un rapport sur des présentations originales faites à la 24e réunion de la Société Française d’Hypertension Artérielle (SFHTA), le 16 au 17 décembre 2004, à Paris, France. Présentée initialement par  R. Asmar, M.D. ; Nicolas Postel-Vinay, M.D. ; Guillaume Bobrie, M.D. ; et Alain Giacomino, M.D., le rapport est commenté par Gordon Moe, M.D. dans un numéro de Cardiologie – Actualités scientifiques. L’hypertension demeure un problème de santé publique important malgré l’existence d’une vaste gamme d’antihypertenseurs. Seule une fraction des sujets hypertendus qui reçoivent un traitement parviennent à la normalisation de leur tension artérielle (TA). Les différences dans la pharmacodynamique et la pharmacocinétique des divers médicaments, même au sein d’une même classe, peuvent potentiellement entraîner des différences dans leur efficacité. Historiquement, les études sur l’hyper-tension étaient axées sur la comparaison des médicaments individuels. Cependant, de récentes données provenant d’études cliniques de grande envergure ont démontré que chez de nombreux patients hypertendus, il est nécessaire d’administrer plusieurs médicaments pour réduire leur TA aux valeurs recommandées. L’étude COSIMA visait donc à comparer l’efficacité de deux traitements antihypertensifs d’association à dose fixe pour réduire la TA évaluée par une surveillance ambulatoire de la TA (SATA). Le numéro de Cardiologie - Actualités scientifiques examinait les résultats préliminaires de l’étude COSIMA ainsi que les questions concernant l’utilisation des dispositifs de SATA.

L’étude COSIMA (COmparative Study of efficacy of Irbesartan/ hydrochlorothiazide with valsartan/ hydrochlorothiazide using home blood pressure Monitoring in the treaAtment of mild to moderate hypertension) visait à comparer les associations à dose fixe, irbesartan 150 mg/hydrochlorothiazide (HCTZ) 12,5 mg et valsartan 80 mg/HCTZ 12,5 mg, sur une période de 8 semaines de traitement selon une méthodologie ouverte chez des patients atteints d’hypertension persistante recevant une monothérapie avec l’HCTZ. COSIMA était une étude prospective randomisée ouverte avec paramètre à l’insu. Les patients randomisés ont utilisé des dispositifs de SATA pour fournir des données sur la TA qui ont été transférées automatiquement au centre d’étude pour une analyse à l’insu. Les patients de sexe masculin ou féminin qui étaient âgés de ≥ 18 ans et de < 80 ans étaient admissibles, avec une TA systolique (TAS) ≥ 160 mm Hg (patients non traités) ou ≥ 140 mm Hg (sous monothérapie). Les critères d’exclusion comprenaient l’hypertension secondaire, le diabète de type 1 ou 2 ou la prescription d’un traitement antihypertensif additionnel. Les patients ont été exclus après 4 semaines (2e visite) si leur TAS (clinique) était < 140 mm Hg. Les critères d’exclusion à la 5e semaine (3e visite après la randomisation) comprenaient la non adhésion au protocole de SATA et une TAS (SATA) < 135 mm Hg. Lors de leur entrée dans l’étude, les patients ont reçu une monothérapie avec l’HCTZ 12,5 mg/jour pendant 5 semaines. Après 4 semaines, les patients dont la TAS (à la clinique) était ≥ 140 mm Hg ont reçu un dispositif de SATA pour effectuer des mesures répétées de leur TA pendant 5 jours. À la fin de la période de la monothérapie, les patients dont les données de la SATA étaient valides et dont la TAS était ≥ 135 mm Hg (SATA) ont été assignés au hasard au valsartan/HCTZ ou à l’irbesartan/HCTZ. Cinq jours avant la dernière visite (après 8 semaines de traitement d’association), on a à nouveau demandé aux patients de mesurer leur TA à domicile pendant 5 jours. Le plan d’étude est démontré dans cette dispositive.

L’étude utilisait le TensioDay® (TensioMed, Budapest, Hongrie) L’étude utilisait le TensioDay® (TensioMed, Budapest, Hongrie). Le dispositif de SATA était un moniteur ambulatoire de TA avec port infrarouge sans fil. Les données enregistrées par le dispositif de SATA étaient ensuite transmises à un serveur d’ordinateur central par transfert de données en ligne chaque soir, entre 23 h et 6 h. Les médecins pouvaient vérifier que les données avaient été envoyées et que la TA se situait dans une gamme de TA normalisée. L’analyse centrale des données a été effectuée totalement à l’insu quant à la nature du traitement. Les résultats préliminaires de l’étude COSIMA ont été présentés récentement. Ces résultats ne sont pas encore publiés et par conséquent, peuvent faire l’objet de modifications. Les deux groupes randomisés étaient bien appariés dans l’ensemble, 55 % étaient des hommes, l’âge moyen était de 60 ans, la TA clinique moyenne était de 153/90 mm Hg et la TA prise pendant la SATA était de 149/89 mm Hg. Les deux traitements étaient efficaces pour réduire la TA. Dans les groupes valsartan/HCTZ et irbesartan/ HCTZ, on a noté une réduction moyenne de la TAS/TAD de 10,6/7,4 mm Hg comparativement à 13,4/7,4 mm Hg obtenu au cours de la SATA, respective-ment. Les valeurs cliniques ont montré des réductions légèrement plus élevées de la TAS, mais des réductions similaires pour la TAD , comme le démontre cette diapositive. Les réductions moyennes de la TA étaient plus élevées dans le groupe irbesartan/HCTZ que dans le groupe valsartan/HCTZ – soit de 2,8 mm Hg pour la TAS (SATA) (p =0,0024) et de 2,2 mm Hg pour la TAD (p = 0,0003). La modèle de l’étude est indiqué dans cette diapositive.

Les différences entre les TA moyennes pour les groupes valsartan/ HCTZ et irbesartan/HCTZ étaient plus élevées le matin que le soir (comme le démontre cette diapositive), ce qui indique que la dernière association a une plus longue durée d’action.

La TA d’un plus grand nombre de patients a été normalisée après le traitement de 8 semaines dans le groupe irbesartan/HCTZ que dans le groupe valsartan/HCTZ, comme le démontre cette diapositive ; 52,9 % vs 33,3 % (p < 0,0001). Le profil de tolérabilité des deux traitements était comparable et la majorité des événements indésirables étaient considérés d’intensité légère à modérée et non associés au traitement. Au total, 15,9 % de patients dans le groupe valsartan/HCTZ ont manifesté au moins un événement indésirable comparativement à 18,0 % des patients dans le groupe irbesartan/HCTZ (p = 0,44).

Jusqu’à récemment, les études comparatives sur l’hypertension étaient axées princi-palement sur la comparaison d’agents uniques ou de traitements fondés sur un seul médica-ment. Les résultats de l’étude COSIMA fournissent de nouvelles informations sur deux aspects pertinents dans le traitement des patients hypertendus, comme le démontre cette diapositive. Le premier aspect est que l’étude COSIMA était la première à comparer l’efficacité antihypertensive de deux traitements antihypertenseurs d’association à dose fixe utilisant un modèle prospectif, randomisé, ouvert avec paramètre à l’insu chez des patients dont la TA n’était pas stabilisée avec des diurétiques. Par conséquent, les observations faites dans l’étude COSIMA indiquent que les différences dans l’efficacité antihypertensive des ARA individuels sont maintenues, même lorsqu’une dose fixe de diurétique est ajoutée. Un deuxième nouvel aspect de l’étude COSIMA est qu’elle a utilisé une méthodologie relativement nouvelle pour mesurer la TA – à savoir la SATA – afin de mesurer la réponse de la TA au traitement. Ces observations ont été ensuite confirmées par des mesures plus conven-tionnelles de la TA au cabinet du médecin. La méthodologie de la surveillance ambulatoire de la TA et de la surveillance de la TA à domicile a été appuyée par les toutes dernières recom-mandations de la Société européenne d’hypertension artérielle ainsi que par le septième rapport des lignes directrices de l’US Joint National Committee (INC 7), sous réserve d’assurer une supervision suffisante et d’utiliser des dispositifs validés et certifiés. D’autres observations indiquent que la mesure de la TA à domicile offre une plus grande précision pronostique que la mesure de la TA prise au cabinet du médecin et confirment la pertinence des observations faites dans l’étude COSIMA. Les résultats des études cliniques les plus récentes soulignent la nécessité absolue de normaliser la TA, afin de réduire le risque cardiovasculaire. Bien que les recommandations 2005 du Programme canadien d’éducation sur l’hypertension (http://www.hypertension.ca/ index2/html (dernière consultation le 21 janvier 2005) n’aient pas encore appuyé l’utilisation du traitement d’association comme traitement initial, étant donné les nouvelles données présentées dans cet article, il est probable que les cliniciens auront recours au traitement d’association de plus en plus tôt dans le processus thérapeutique, afin d’améliorer la réponse de la TA et nous espérons, d’améliorer également le pronostic clinique.