PREVENTION ET DEPISTAGE DES CANCERS EN MEDECINE GENERALE Dr GARDON Gilles M. MUNCK Stéphane 07/11/2018

Plan de la séance Objectifs de la séance Introduction magistrale 1er cas clinique selon ECN Corrigé du 1er cas 2ème cas clinique selon ECN 07/11/2018

OBJECTIFS DE SEANCE Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers Expliquer et hiérarchiser les facteurs de risque des cancers les plus fréquents (femme et homme) Expliquer les principes de prévention primaire et secondaire Argumenter les principes de dépistage du cancer 07/11/2018

Premier sujet Critères d’un dépistage organisé : Cancer du Sein Cancer du Col Utérin Cancer Colo-Rectal Cancer de la Prostate 07/11/2018

Deuxième sujet MORTALITE par CANCER 1ère cause chez l’homme (vs Mie CV) 2ème cause chez la femme (vs Mie CV) 07/11/2018

Troisième sujet HOMME Poumon = 22 % Prostate = 11 % Colo-Rectal = 9 % FEMME Sein = 18 % Colo-Rectal = 14 % Col Utérin = 6 % 07/11/2018

Réalité Efficacité du dépistage organisé démontrée (si > 70% de la population concernée) Col Utérin : frottis triennal (Suède, Canada) femmes de 18/20 ans ou au plus tard à 30 ans : – 90% Sein : mammographie tous les 2 ans de 50 à 75 ans : – 30% Colo-Rectal : hémoccult° tous les 2 ans pendant 10 ans (colo si test + de 45 ans à 74 ans) : - 15% Comprend pas la diapo 07/11/2018

Conclusion Dépistage individuel du cancer du col utérin 1er frottis : à partir de 20 ans avant si début vie sexuelle active, quelque soit âge Si Normal : contrôle à un an Si ces 2 examens sont Normaux : tous les 3 ans jusqu’à 60 ans ou plus Haut risque : plus souvent 07/11/2018

Étapes suivantes Cancer du col utérin : FdR fortement corrélés au comportement sexuel Femme non exposées : Femmes vierges Femmes > 60 ans avec 2 derniers frottis négatif 07/11/2018

Femmes Exposées Activité sexuelle précoce : < 17 ans RR = 2.4 Multiplicité des partenaires Infections cervico vaginales : condylomes (HPV = agent initiateur), V.I.H. Autres facteurs : multiparité, bas milieu socio-économique, tabagisme, cancer pénien du conjoint. 07/11/2018

Cancer du Col Utérin HPV retrouvés dans 99.7% des cancers du col (73% HPV 16 & 18) 8ème cancer chez la femme : incidence = 3400 15ème cause de décès : 1000 / an Pic d’incidence = 40 ans Age médian de découverte = 51 ans Temps de latence médian après infection vers le cancer = 20 ans (15 – 25 ans) Dépistage individuel 07/11/2018

Vaccination préventive anti-HPV Vaccin proposé aux jeunes filles : 14 à 23 ans Indemne de tout rapport sexuel ou au plus tard dans l’année qui suit les 1ers rapports Vaccin quadrivalent : HPV 16-18-6-11 Absence d’efficacité sur la prévention de 30% des cancers 07/11/2018

Dépistage organisé du cancer du sein Mammographie de 50 à 74 ans Tous les 2 ans 07/11/2018

Dépistage individuel (1) Risque moyen : 1 ATCD familial direct Nullipare Obésité après ménopause DPR < 12 ans 1ère Grossesse > 40 ans THS > 10 ans Ménopause tardive > 55 ans Alimentation : excès graisses, alcool, sucres 07/11/2018

Dépistage individuel (2) Risque important 2 ATCD familiaux ou 1 < 40 ans Cancer familial colon ou ovaire ATCD personnel de cancer du sein Mastopathie avec hyperplasie atypique ou EOA in situ Risque individuel héréditaire : BRCA1 & BRCA2 = 5% des cancers 07/11/2018

Dépistage individuel (3) Si risque important, modalités de dépistage : Entre 20 et 30 ans : ex. clinique tous les 4 à 6 mois Si > 30 ans : mammographie 1 fois/an Quelque soit l’âge si cancer familial dépisté < 5ans 07/11/2018

Cancer du sein 12.000 décès / an en France 46.000 nouveaux cas D.O. généralisé depuis 2004 Mortalité en recul de 30% si taux de participation = 70% - OMS (France = 45% - A.M. = 36%) 07/11/2018

Dépistage du cancer colo-rectal (reco HAS) Risque moyen : 45 à 74 ans Campagnes organisées (Test Hemoccult II°) Pas de dépistage individuel (apprécier la demande, facteurs de risque, relation MP) 07/11/2018

Dépistage CCR Risque élevé : 1°/ Risque familial : Un parent 1er degré avec CCR < 60 ans Deux apparentés au 1er degré quelque soit l’âge d’apparition du CCR Colo > 45ans ou 5ans < âge sujet atteint 2°/ Risque personnel : CCR, adénome villeux, RCUH & Crohn Colo à 3 ans (si N renouveler à 5 ans) 07/11/2018

Dépistage CCR Risque très élevé : Polypose adénomateuse familiale (PAF) : Rectosigmoïdoscopie souple 1/an (de puberté à 40 ans) CCR héréditaire sans Polypose (HNPCC) Colo tous les 2 ans > 25 ans Colo tous les 5 ans avant l’âge au moment du diagnostic du cas le + précoce dans la famille Examen gynéco. annuel dès 30 ans + écho. endo vaginale + FCV aspiratif. En France : CCR est le plus fréquent des cancers dans l’ensemble de la population 07/11/2018

Facteurs de risque du CCR (1) Age > 45 ans, homme & femme Hérédité : K intestin 1er degré (RR 3 à 6) Formes héréditaires (RR très élevé) 07/11/2018

Facteurs de risque du CCR (2) Personnels : CCR ou adénome villeux (RR 2 à 3) Crohn (RR 4 si > 20 ans d’évolution) RCUH (RR 4 si > 10 ans d’évolution) Femme K gynéco (RR 3.6) et K sein (RR 1) Alimentaire : excès de graisses animales, manque de légumes verts et fruits. 07/11/2018

Cancer Colo-rectal Incidence = 37 000 nouveaux cas/an Age moyen du diagnostic = 70 ans Mortalité = 17 000 / an Rare avant 50 ans (<6%) Augmentation rapide à partir de cet âge 07/11/2018

Trois niveaux de risque 1°/ Niveau Moyen : Risque moyen de la population dans son ensemble = 3.5% 2°/ Niveau élevé : ATCD personnels d’adénome ou de CCR Un ou plusieurs parents du 1er degré atteints de CCR ou adénome > 1cm RCUH et maladie de Crohn 3°/ Niveau très élevé : Famille atteinte de cancer à transmission héréditaire autosomique dominante; PAF; HNPCC (Sd de Lynch) 07/11/2018

Cancer de la Prostate Facteur de risque = âge Autopsies : 40 – 49 ans ……12% >80 ans …………43% Pb de santé publique peu important malgré incidence & prévalence élevées 07/11/2018

Dépistage individuel organisé : concepts et définitions L’étude épidémiologique d’une maladie peut se faire à partir de 2 critères : La Morbidité La Mortalité Pourquoi pas mettre les def au debut 07/11/2018

La Morbidité Nombre de malades dans une population donnée, définie par 2 paramètres : La prévalence = nombre total de cas dans cette population à un moment donné L’incidence = nombre de nouveaux cas annuels dans cette même population 07/11/2018

La Mortalité Nombre de décès dus à la maladie au cours de l’année 07/11/2018

Le risque relatif Incidence de la maladie chez les sujets exposés au facteur de risque par rapport aux non-exposés. Il permet de quantifier l’importance du facteur de risque pour la maladie. 07/11/2018

La Prévention Primaire Agit sur l’incidence, en luttant contre les facteurs de risque. Diminue le nombre de nouveaux cas. 07/11/2018

La Prévention secondaire A pour objectif de réduire l’évolution vers la maladie. Elle agit donc sur la prévalence (ex: le traitement des dysplasies du col entraîne la diminution des cancers in situ) 07/11/2018

La Prévention Tertiaire Tente d’améliorer la qualité de vie en aval de la maladie (ex : la prévention d’escarres après un AVC amène la diminution des complications de décubitus) 07/11/2018

Critères d’un dépistage organisé Cancers : Sein, Col, Colon, Prostate. La maladie : Problème important de santé publique (fréquente) Exister à un stade latent reconnaissable Dont le traitement diminue la morbidité et la mortalité La participation de la population concernée doit être significative Existence de tests performants pour le dépistage: Facile, acceptable (non douloureux), peu coûteux. Fiable, validé. Sensible et spécifique. Cf diapo 14 de paris Fiable (validé) Economique Sensible Spécifique Acceptable 07/11/2018

Le conseil minimal efficace « Est-ce que vous fumez? » « Voulez-vous arrêter de fumer? » Offrir une brochure à ceux qui répondent « oui » Gain de 2% d’arrêt dans la population des fumeurs (200.000 fumeurs arrêteraient chaque année) 07/11/2018

Grille Dossier n°1 DCEM 3 Melle B., patiente âgée de 35 ans, pèse 80 kg pour une taille de 160 cm (IMC = 31), consulte pour un dépistage car elle est inquiète. Sa sœur aînée, âgée de 45 ans, est en cours de traitement par Tamoxifène pour un cancer du sein dépisté sur une mammographie. 07/11/2018

Dossier (1) : suite énoncé Elle avoue 4 à 6 cigarettes par jour. Elle n’utilise pas toujours de préservatifs lors des rapports sexuels. Elle a présenté des épisodes de RCH, mais est actuellement asymptomatique et sans traitement. 07/11/2018

QUESTION N°1 Déterminer les facteurs de risque chez cette patiente Sur quels conseils de prévention allez-vous insister auprès de la patiente? 07/11/2018

QUESTION N°2 Quels dépistages allez-vous proposer à cette patiente? Quel serait, d’après-vous, le dépistage utile? Quelle périodicité de dépistage allez-vous proposer? Conduite à tenir si frottis anormal? 07/11/2018

QUESTION N°3 Citez la méthode de référence du dépistage du cancer du sein De quel pourcentage le dépistage systématique du cancer du sein a-t-il fait diminuer la mortalité? Quel est le niveau de preuve d’efficacité du dépistage fondé sur l’auto-palpation ou examen clinique des seins? Quel est le taux minimal de participation à une campagne de dépistage pour qu’elle soit efficace? 07/11/2018

QUESTION N°4 Quel est le taux moyen de participation observé en France dans le cadre du dépistage du K du sein? Quels sont les indicateurs de qualité d’une campagne de mammographie? Quel est le taux de rappel acceptable (tests suspects)? Dire a l’oral ds la premiere partie, les réponses aux questions 07/11/2018

QUESTION N°5 Quelle tranche d’âge est concernée par le dépistage organisé décentralisé? Coût de la mammographie dans ce cadre? Pourquoi le dépistage systématique n’est-il pas indiqué dans la tranche des 40 – 49 ans ? Argumentez. 07/11/2018

QUESTION N°6 Quel est le pourcentage de cancer du sein à risque héréditaire? Quel est le mode de transmission? Quels sont les gènes impliqués? 07/11/2018

QUESTION N°7 Chez une femme porteuse d’un des gènes mutés, quel est le risque de développer un cancer du sein : avant 50 ans ? Et avant 70 ans ? Quelles sont les recommandations devant une femme porteuse d’un des gènes mutés? 07/11/2018

Le Dépistage Réalisation d’un test ou d’un geste systématisé et standardisé à une population ou un individu asymptomatique, afin d’identifier une probabilité élevée d’être porteur de la maladie. 07/11/2018

Les Cancers Professionnels 5 à 10% des cancers observés Cancer pulmonaire par inhalation de Radon = 9 % des cancers en Europe 07/11/2018

Effets Indésirables Médicamenteux Ne pas méconnaître ces effets Exemple des hémorragies vésico-rénales pouvant survenir lors de la prise de Pioglitazone (ACTOS°) : cancers iatrogènes ? 07/11/2018

Grille Dossier n°2 DCEM3 Mme A., 54 ans, consulte pour le renouvellement de son THS. Son père est décédé à l’âge de 60 ans d’un cancer colique. Elle fume 10 cigarettes par jour et boit 4 verres de vin par jour. Son IMC est à 28. Elle travaille dans une petite imprimerie. Ne mange pas de fruit ni de légume en raison d’une colite. Le faire en transparent !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! +++++++++++++++++++++++++++ ////////////////////////////////////////// 07/11/2018

Question N°1 Quels sont les facteurs de risque de cancer présentés par la patiente ? Quels sont les principaux facteurs de risque de cancer en France (% de décès par cancer) ? Qui peut vous renseigner sur une éventuelle exposition professionnelle? 07/11/2018

Question N°2 Lors de l’interrogatoire sur ses ATCD elle vous questionne sur ses risques de cancer et vous demande comment les éviter. Quels conseils de prévention vis-à-vis des cancers en général donner à la patiente ? Quelle est l’action de prévention sur le tabagisme qui a fait la preuve de son efficacité en MG ? Et pour que bénéfice ? 07/11/2018

Question N°3 Ses facteurs de risque vont vous inciter à lui proposer des dépistages Lesquels ? Argumentez la périodicité et le contexte des 3 principaux dépistages proposés dans l’hypothèse où il ne se rajoute aucun autre facteur de risque. 07/11/2018

Question N°4 En fin de consultation, la patiente avoue son inquiétude depuis le décès de son père d’un cancer du colon; elle a lu qu’elle présente des risques d’avoir ce cancer : 07/11/2018

Question N°5 Quels actes de prévention primaire proposer vis-à-vis du CCR? Quel est l’objectif principal de la prévention primaire? Quels actes de prévention secondaire proposer pour le CCR selon sa classe de risque? 07/11/2018

Question 5 bis Quel est l’objectif principal de la prévention secondaire? Quel est l’objectif principal du dépistage? A quels critères doit répondre une pathologie pour justifier la mise ne œuvre d’un dépistage selon l’OMS? 07/11/2018

Question N°6 Quels sont les sujets à risque dans les catégories de risque élevé et très élevé de CCR ? Comment dépister les sujets à risque moyen dans de bonnes conditions ? 07/11/2018