Mise au point sur le diagnostic et le traitement de l’ostéoporose (femme et homme) Quels traitements pour quels patients? Dr Anaïs ARBAULT Service de Rhumatologie CHU de Dijon Le printemps médical de Bourgogne, le 24 mars 2018

L’ostéoporose, Maladie silencieuse, sous-estimée, sous-dépistée Le médecin généraliste est au cœur de la prévention et de la prise en charge Problème majeur de santé publique

L’ostéoporose, Problème majeur de santé publique 40 % des femmes de 50 ans feront une ou plusieurs fractures par fragilité osseuse. Au-delà de 80 ans, 70 % des femmes sont ostéoporotiques et 60 % des femmes ostéoporotiques auront une ou plusieurs fractures. 50 000 fractures de l’extrémité supérieure du fémur chaque année en France, environ 50 000 nouveaux cas de fractures vertébrales

L’ostéoporose, Problème majeur de santé publique Morbidité et mortalité importantes de ces fractures ostéoporotiques risque de décès dans l’année qui suit la fracture de l’ESF 2 à 4 fois supérieur à celui d’une femme du même âge dans la population générale. taux de mortalité de 10% à 14 % chez l’homme dans le mois qui suit la fracture (contre 5 % chez la femme). 50 à 70 % des patients ayant eu une fracture de l’ESF ne retrouvent pas leur autonomie antérieure.

L’ostéoporose, Définie par Densité minérale osseuse diminuée avec un T-Score ≤ -2,5 σ Altération de la microarchitecture osseuse => Fragilité osseuse exagérée et donc d'un risque élevé de fracture

Objectifs Dépister les patients ostéoporotiques Avant la première fracture! Ou avant une nouvelle fracture… Pour prévenir ces fractures

Quels patients dépister? Ceux aux ATCD de fracture d’allure ostéoporotique Fracture survenant en dehors d'un traumatisme violent  énergie correspondant à une simple chute de sa hauteur Savoir rechercher une fracture vertébrale: MESURER les patients

Quels patients dépister? Ceux aux ATCD de fracture d’allure ostéoporotique Ceux avec des facteurs de risque d’ostéoporose

Quels patients dépister? Ceux aux ATCD de fracture d’allure ostéoporotique Ceux avec des facteurs de risque d’ostéoporose Ceux avec des facteurs de risque de fracture ostéoporotique

Quels patients dépister? Facteurs de risque d’ostéoporose Tabac, Alcoolisme Carence en vitamine D, Consommation pauvre en calcium Ménopause précoce Corticothérapie Hormonothérapie Maigreur Sédentarité ≥ 3 maladies chroniques Rhumatisme inflammatoire Malabsorption Facteurs de risque de fracture ostéoporotique  facteurs de risque de chute Troubles de l’équilibre Troubles de la vue Psychotropes…

Quels examens? Objectifs Confirmer l’ostéoporose Eliminer une cause secondaire Cancer Néoplasme Hyperthyroïdie Hyperparathyroïdie…

Quels examens? Confirmer l’ostéoporose: densitométrie osseuse Col fémoral + rachis lombaire Ostéoporose si T-score < -2,5  seuil diagnostique et non thérapeutique!

Quels examens? Eliminer une cause secondaire: bilan biologique De 1ère intention Plus poussé chez l’homme

Qui traiter? En l’absence de fracture et de cortisone (HAS)

Qui traiter? En l’absence de fracture et de cortisone (HAS 2016)

Qui traiter? Si fracture d’allure ostéoporotique (HAS)

Qui traiter? Si fracture d’allure ostéoporotique (HAS 2016)

Qui traiter? Si corticothérapie (HAS)

Qui traiter? Si corticothérapie (HAS)

Comment traiter? Prévention des chutes ++++ Apports vitamino-calciques suffisants Calcium Femme ménopausée > 50 ans: objectif apport calcique 1200 mg/jour 25OHvitamine D (GRIO) Objectif > 30 ng/ml (> 75 nmol/L) Pas de preuve sur risque CV Privilégier apports alimentaires

Comment traiter? Apports vitamino-calciques suffisants 25OHvitamine D (GRIO) Objectif > 30 ng/ml (> 75 nmol/L) Pas de preuve sur risque CV Privilégier apports alimentaires

Comment traiter? Traitement à disposition . Actonel©: 5mg/j, 35mg/sem, 75mgx2/mois ,per os, (risedronate) . Fosamax©: 10 mg/j, 70mg/sem, per os, (alendronate) . Fosavance©: 70 mg alendronate, 70 μg vitamine D3, per os . Adrovance©: 70 mg alendronate, 70mg vit D3 . Alendronate Teva: 10 mg alendronate, per os . Aclasta©: 5mg de Zoledronate, perfusion annuelle . Prolia©: 60mg en inj ss cut/6 mois, Denosumab . Evista©, Optruma©: 60 mg/j , per os (raloxifène) . Forstéo©: 20 μg en injection/jx18 mois (stylo) (teriparatide) Pas de preuve sur risque CV Privilégier apports alimentaires

Comment traiter? Les biphosphonates Selon les molécules : Prévention et traitement de l’ostéoporose post-ménopausique, Traitement de l’ostéoporose masculine, Prévention et traitement de l’ostéoporose cortisonique Conditions de prise: Matin à jeun, avec un grand verre d’eau , NE PAS manger, NI se recoucher un certain temps après la prise Avant toute prescription: bilan bucco-dentaire Pas de preuve sur risque CV Privilégier apports alimentaires

Comment traiter? Les biphosphonates CI: EI: IRC (clairance < 35 mL/min) Oesophagite hypocalcémie (correction et supplémentation Vit-Ca) grossesse et allaitement EI: Digestifs myalgies, sd grippal Ostéonécrose de mâchoire (ONM) Pas de preuve sur risque CV Privilégier apports alimentaires

Comment traiter? Les biphosphonates Prévention de l’ONM (rare, attention dans les cancers) hygiène bucco-dentaire ajuster les dentiers suivi bucco-dentaire dépister les foyers infectieux limiter les extractions dentaires (ou geste le moins invasif, ATB,,,) Implants non contre indiqués! Pas de preuve sur risque CV Privilégier apports alimentaires

Comment traiter? Le raloxifène SERM: molécule modulant les récepteurs d’oestrogènes EVISTA© ou OPTRUMA© Indications: traitement de l’OP lombaire chez la femme ménopausée ayant une OP fracturaire ou à risque élevé de fracture Concerne les femmes ménopausées avant 75 ans Contre indiqué si ATCD thrombo-emboliques Pas de preuve sur risque CV Privilégier apports alimentaires

Comment traiter? Le dénosumab Nouveau traitement freinant la résorption osseuse: Nouvelle classe thérapeutique d’AC monoclonal anti Rank-L humain 60mg: 1injection en SC/6mois Indications : traitement de l’ostéoporose post-ménopausique après échec de BP, hormonothérapie pour un cancer de prostate Instauré après correction Vit-Ca et bilan bucco-dentaire CI: hypocalcémie EI: infections (érysipèle) ONM Hypocalcémie(<1/10000) Pas de preuve sur risque CV Privilégier apports alimentaires

Comment traiter? Le tériparatide Hormone parathyroïdienne, seul ostéoformateur Forstéo©: 1 dose en sous cutanée/j pendant 18 mois Indications: traitement de l’ostéoporose post-ménopausique sévère avec au moins 2 fractures vertébrales chez la femme ménopausée , l’homme et si OP post cortisonique. CI: Grossesse-allaitement IRC Maladies osseuses métaboliques Hypercalcémies Lésions osseuses malignes Hyperparathyroïdie Pas de preuve sur risque CV Privilégier apports alimentaires

Quelle surveillance? DMO Taille Correction des facteurs de risque Pas de DMO annuelle Peut être proposée 2 à 3 ans après le début du traitement et/ou en fin de séquence Taille Correction des facteurs de risque Compliance+++

Quand stopper le traitement? Décision repose sur l’âge, efficacité à long terme démontrée, rémanence d’effet du traitement après arrêt, tolérance osseuse ou générale. Séquence thérapeutique de 5 ans Puis réévaluation basée sur: Données cliniques DMO Réévaluation morphologique du rachis Réévaluation peut signifier arrêt de traitement mais aussi poursuite ou switch…

Quand stopper le traitement? En pratique, à discuter si : pas de fracture sous traitement; pas de nouveaux FR voire correction des FR pas de baisse significative de DMO Si ATCD de fracture sévère: Tscore < - 2,5 au site fémoral en fin de séquence thérapeutique

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Quels examens? Confirmer l’ostéoporose: densitométrie osseuse Remboursement pour un 1er examen (population générale) En cas de signes d'ostéoporose : découverte ou confirmation radiologique d'une fracture vertébrale (déformation du corps vertébral) sans contexte traumatique ni tumoral évident ; antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur, En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur d'ostéoporose : lors d'une corticothérapie systémique prescrite pour une durée d'au moins trois mois consécutifs, à une dose ≥ 7,5 mg/jour d'équivalent prednisone ; antécédent documenté de pathologie ou de traitement potentiellement inducteur d'ostéoporose : hypogonadisme prolongé (incluant l'androgénoprivation chirurgicale – orchidectomie – ou médicamenteuse – traitement prolongé par un analogue de la Gn-Rh), hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive et ostéogenèse imparfaite.

Quels examens? Confirmer l’ostéoporose: densitométrie osseuse Remboursement pour un 1er examen (femme ménopausée): antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1er degré ; indice de masse corporelle < 19 kg/m2 ; ménopause avant 40 ans quelle qu'en soit la cause ; Antécédent de prise de corticoïdes d'une durée d'au moins trois mois consécutifs, à une dose ≥ 7,5 mg/jour équivalent prednisone.

Quels examens? Confirmer l’ostéoporose: densitométrie osseuse Remboursement pour un 2d examen à l'arrêt du traitement anti-ostéoporotique, en dehors de l'arrêt précoce pour effet indésirable, chez la femme ménopausée ; chez la femme ménopausée sans fracture, lorsqu'un traitement n'a pas été mis en route après une première ostéodensitométrie montrant une valeur normale ou une ostéopénie, une deuxième ostéodensitométrie peut être proposée 3 à 5 ans après la réalisation de la première en fonction de l'apparition de nouveaux facteurs de risque.