MALADIE DE PARKINSON

Décrite pour la 1ière fois en 1817.

Liée à une perte neuronale progressive et sélective : neurones de la substance noire, situés à la base du cerveau. Ces neurones contiennent la DOPAMINE, et se projettent sur le striatum. Ce système appelé aussi « noyaux gris centraux » organise les MOUVEMENTS, mais joue aussi un rôle dans la cognition et les émotions.

Fréquence : 150 / 100 000. 120 000 PK en France. Age moyen de début : 60 ans. Causes encore mal connues : stress oxydatif avec radicaux libres toxiques pour les neurones, mais aussi facteurs génétiques et environnementaux.

SIGNES CLINIQUES :

Akinésie retard au démarrage, lenteur des mouvements semi-automatiques ou mouvements fins, difficultés à faire plusieurs choses à la fois, aspect figé. Elle est responsable de la micrographie.

Rigidité ou hypertonie : Raideur des articulations et de la colonne vertébrale, épaules, hanches. La rigidité contribue à la gène motrice et à l’attitude semi-fléchie.

Tremblement : De repos. Augmente à l’émotion, disparaît pendant le sommeil. Peut ne pas exister.

Evolution : lente et variable. Annonce du diagnostic : souvent difficile sur le plan émotionnel. « lune de miel » : phase d’équilibre. Phase des fluctuations motrices et des dyskinésies. Phase du handicap.

Diagnostic au début : Pas toujours évident, il faut faire le diagnostic différentiel avec une dépression, un problème rhumatologique, un tremblement essentiel. Il y a parfois des « atypies » à l’examen qui font hésiter entre un PK ou un « PK-plus ».

PK « plus » : Atrophies multisystématisées : associations de signes parkinsoniens à des troubles de la marche précoces, une hypotension, des troubles de l’équilibre. La PSP : on trouve à l’examen une paralysie des mouvements des yeux. Maladie à corps de Levy ( hallucinations ).

Ces PK atypiques réagissent mal à la L-Dopa, et parfois c’est l’évolution qui fait corriger le diagnostic de PK.

Principes du traitement : Traitement substitutif : soit apport de dopamine, soit on stimule avec des agonistes dopaminergiques, soit on empêche la dégradation de la dopamine par une enzyme : inhibiteurs de la COMT ou de la MAO-B.

La levodopa : Base du ttmt. Il existe : la forme standard ou à libération immédiate, la forme dispersible plus vite absorbée, la forme à libération prolongée avec délai et durée d’action plus longs. C’est le ttmt le plus efficace.

MAIS : avec le temps sa durée d’action raccourcit, d’où les complications motrices.

Les agonistes dopaminergiques : Durée d’action prolongée. MAIS effets indésirables. Intérêt : formes précoces, mais aussi stade des fluctuations.

Effets indésirables Plus fréquents avec agonistes dopaminergiques qu’avec LDOPA Nausées, vomissements Hypotension orthostatique Confusion Hallucinations Constipation (liée aussi à la maladie) Sd de dysrégulation dopaminergique (addictions, jeu pathologique)

Traitements non médicamenteux : Kinésithérapie : travail de coordination, d’enchaînement de séquences motrices, correction des troubles posturaux, entretien de la force musculaire. Le patient peut continuer seul ce travail entre les séances.

L’orthophonie : dans les stades évolués, il existe une dysarthrie par ralentissement des muscles phonatoires. La rééducation de la parole et du souffle devient utile.

Les fluctuations : Font suite à la « lune de miel » chez 1 pers./2 après 6 ans de L-Dopa. Les médicaments restent efficaces mais de façon DISCONTINUE avec alternances d’états « on » ( débloqué ) et « off » ( bloqué ), et parfois de mouvements anormaux.

Traitement des fluctuations : Préventif : retarder l’instauration de la L-dopa. Fractionnement des doses de L-dopa pour que le patient soit le plus possible « on ». Prendre les médicaments à jeûn avec boisson abondante pour favoriser l’absorption.

( suite ) : Eviter les repas riches en protéines. Prendre la L-dopa AVANT les repas. Modification des formes galéniques ( LP, dispersibles…). Augmentation des doses d’agonistes, inhibiteur de la COMT, Amantadine. Apomorphine ou pompe à L-dopa pour les dyskinésies imprévisibles.

Pompe apokinon Agoniste dopaminergique Diffusion par voie sous cutanée 12h/jour continue et non pulsatile donc diminue les fluctuations Pb tolérance : Nausées+++ Cognition

La stimulation cérébrale profonde : On stimule les noyaux gris centraux. Meilleure indication : sujet jeune ( inf. à 70 ans ), très dopa-sensible, avec des complications motrices très gênantes, sans trouble psychiatrique. Améliore l’état moteur avec diminution des fluctuations.

C’est un traitement lourd, qui ne guérit pas le PK. Déconseillé si les signes axiaux sont importants ( chutes, instabilité, freezing au moment optimum de la L-Dopa ) , si ATCD psychiatrique, si affection médicale grave.

Pourquoi les noyaux sous-thalamiques : Leur rôle est d’inhiber la motricité. Ils sont donc hyperactifs dans le PK. Avec la stimulation, on inhibe cette structure, en rétablissant une sortie normale des informations.

L’amélioration de l’autonomie se maintient à 5 ans, en diminuant de plus de moitié le traitement.

Conclusions Maladie fréquente Stade début Fluctuations Agonistes dopaminergiques et IMAOB si jeune et/ou pas de troubles cognitifs LDOPA si plus de 75 ans et/ou troubles cognitifs Fluctuations Ttt médicamenteux : fractionnement doses Pompe apokinon Stimulation NST