Recommandations 2015 / RCP Quoi de neuf en 2018 ? PYG octobre 2001 DES – SAMU 2018 Recommandations 2015 / RCP Quoi de neuf en 2018 ? Pr P-Y. Gueugniaud Pôle « Urgences - Réanimation Médicale Anesthésie-Réanimation – SAMU » GH Edouard Herriot 1

Recommandations 2015 / RCP Quoi de neuf en 2018 ? PYG octobre 2001 DES – SAMU 2018 Recommandations 2015 / RCP Quoi de neuf en 2018 ? 2

Résumé des modifications PYG PYG octobre 2001 octobre 2001 RCP en 2015 Résumé des modifications / recommandations 2010 3

Pas de changement marquant par rapport aux recommandations 2010 PYG PYG octobre 2001 octobre 2001 RCP / ERC 2015 Pas de changement marquant par rapport aux recommandations 2010 4

RCP en 2015 Alerte RCP de base / DAE RCP Spécialisée Suites de la RCP PYG octobre 2001 RCP en 2015 Alerte RCP de base / DAE RCP Spécialisée Suites de la RCP et réhabilitation PYG-2014 5

RCP en 2015 Alerte RCP de base / DAE RCP Spécialisée Suites de la RCP PYG octobre 2001 RCP en 2015 Alerte RCP de base / DAE RCP Spécialisée Suites de la RCP et réhabilitation 6

RCP B-DAE / ERC 2015 PYG octobre 2001 Résumé des modifications / recommandations 2010 (1) Rôle capital de l’ARM du « 15 » dans: Détection précoce de l’AC RCP guidée par téléphone Envoi d’un DAE de proximité Evaluation de la victime et alerte immédiate par le témoin en cas d’inconscience et d’absence de respiration normale. Dans ce cas, reconnaissance de l’AC et nécessité d’une RCP. Le témoin, comme l’ARM, doit également évoquer l’AC devant toute épisode convulsif, et scrupuleusement évaluer si une respiration normale est présente Le sauveteur doit réaliser les compressions thoraciques (CT) pour tout AC. Un sauveteur entraîné doit combiner CT et insufflations (insuffisance d’arguments sur la ventilation pour changer nos pratiques) 7

Une réponse citoyenne sauve des vies PYG PYG octobre 2001 octobre 2001 RCP en 2015 15 Une réponse citoyenne sauve des vies 8

RCP B-DAE / ERC 2015 PYG octobre 2001 Résumé des modifications / recommandations 2010 (1) Rôle capital de l’ARM du « 15 » dans: Détection précoce de l’AC RCP guidée par téléphone Envoi d’un DAE de proximité Evaluation de la victime et alerte immédiate par le témoin en cas d’inconscience et d’absence de respiration normale. Dans ce cas, reconnaissance de l’AC et nécessité d’une RCP. Le témoin, comme l’ARM, doit également évoquer l’AC devant toute épisode convulsif, et scrupuleusement évaluer si une respiration normale est présente Le sauveteur doit réaliser les compressions thoraciques (CT) pour tout AC. Un sauveteur entraîné doit combiner CT et insufflations (insuffisance d’arguments sur la ventilation pour changer nos pratiques) 9

PYG octobre 2001 10

81 159 dossiers clos Au 01/01/2018 83 830 interventions 294 SMUR 35 AC / Jour 1000 AC / mois 94 SAMU 294 SMUR Au 01/01/2018 83 830 interventions 81 159 dossiers clos

avec ou sans bouche à bouche ? PYG octobre 2001 Massage cardiaque: avec ou sans bouche à bouche ? 12

[Sur des données actualisées au 25/12/2017] PYG octobre 2001 Résultats (1) [Sur des données actualisées au 25/12/2017] Dossiers saisis N=83 737 Cadavres N=8 511 Arrêts Cardiaques N=72 615 Pas de RCP N=4 187 RCP N=68 428 Médicaux N=61 291 Traumatiques N=7 137 61 291 AC médicaux / 68 428 AC enregistrés Age moyen = 70 (58-82) ans Hommes = 64,9% AC à domicile = 74,4% Présence: d’un proche/ passant = 73,9% des cas d’un professionnel du secours ou de santé = 23,2% des cas RCP immédiate = 36,7% des cas (dans 19,3% des cas / conseil) MCE par témoin = 48,1%  des cas: 29,9% de MCE seul vs 18,2% de MCE+BAB 13

Résultats (2) [Sur des données actualisées au 25/12/2017] PYG octobre 2001 Résultats (2) [Sur des données actualisées au 25/12/2017] MCE seul MCE + BàB p Délais arrivée SP (min) 10 (7-15) 4 (0-11) <10-6 Délais arrivée SMUR (min) 19 (13-25) 15 (8-24) Délais RACS (min) 11 (4-19) 12 (3-24) <10-3 RACS 29,6% 35,1% Survie à l’admission 26,8% 30,9% Survie à J+30 8,7% 10,8% 0,02 Pas de différence en termes de séquelles neurologiques 14

PYG PYG octobre 2001 octobre 2001 RCP en 2015 15

RCP B-DAE / ERC 2015 PYG octobre 2001 Résumé des modifications / recommandations 2010 (2) Une RCP de grande qualité reste un élément essentiel pour l’amélioration de la survie: Compressions entre 5 et 6 cm en moyenne pour un adulte avec un rythme entre 100 et 120 / min. Décompression complète et interruption réduite des compressions Lorsqu’elles sont réalisées, insufflations d’environ 1 sec. avec un volume suffisant pour soulever le thorax Séquence compressions/ventilation = 30:2 Interruption des compressions / insufflations < 10 sec. La défibrillation réalisée dans les 3-5 premières min. d’un AC peut permettre une survie dans 50-70 % des cas: Défibrillation précoce effectuée grâce à un DAE grand public. Programmes d’accès aux DAE grand public pour tout lieu publique accueillant une forte densité de population 16

RCP en 2015 PYG octobre 2001  35 % DC préalable à l’AC PYG-2017 PYG

PYG PYG octobre 2001 octobre 2001 DAE en 2015 18

PYG PYG octobre 2001 octobre 2001 DAE en 2015 19

PYG PYG octobre 2001 octobre 2001 DAE en 2015 20

PYG PYG octobre 2001 octobre 2001 DAE en 2015 21

Premier bilan d’envergure en France sur la défibrillation grand public PYG octobre 2001 Premier bilan d’envergure en France sur la défibrillation grand public 22

Bilan sur la défibrillation [Sur des données actualisées au 25/12/2017] Utilisation DAE par grand public: 9,8 % Choc délivré: 26,0 % (problème technique : 0,6 %) Position des électrodes correcte : 95,4 % Formation / témoin => Supérieure à 3H: 57,7 % Inférieure à 3H: 22,2 % Pas de formation témoin: 20,0 % DAE Non DAE p RACS 35,9 % 22,9 % <10-6 Survie à l’admission 32,5 % 19,5 % Survie à J+30 13,5 % 5,2 %

Utilisation DAE par grand public: 9,8 % Bilan sur la défibrillation [Sur des données actualisées au 25/12/2017] Utilisation DAE par grand public: 9,8 % Choc délivré: 26,0 % DAE + CEE (N= 1 566) DAE (n= 6 023) Non DAE (N= 55 258) p RACS 55,4 % 35,9 % 22,9 % <10-6 Survie à l’admission 55,0 % 32,5 % 19,5 % Survie à J+30 36,1 % [CPC 1/2 = 94,2 %] 13,5 % 5,2 %

PYG PYG octobre 2001 octobre 2001 Algorithme de RCP de base (Reco. RCP - ERC/CFRC/SFMU 2015) Absence de réponse et absence de respiration normale Alerter le 15 Faire 30 compressions thoraciques Faire 2 insuflations Poursuivre RCP = 30:2 Dès le DAE sur place le brancher et suivre les instructions 25

RCP en 2015 Alerte RCP de base / DAE RCP Spécialisée Suites de la RCP PYG octobre 2001 RCP en 2015 Alerte RCP de base / DAE RCP Spécialisée Suites de la RCP et réhabilitation 26

Résumé des modifications PYG PYG octobre 2001 octobre 2001 RCP-S / ERC 2015 Résumé des modifications / recommandations 2010 27

Pas de changement par rapport PYG PYG octobre 2001 octobre 2001 RCP-S / ERC 2015 Recommandations pour la prévention de l’ACIH Pas de changement par rapport aux recommandations 2010 28

Recommandations 2015 / ACIH PYG PYG octobre 2001 octobre 2001 Recommandations 2015 / ACIH 29

PYG PYG octobre 2001 octobre 2001 RCP-S / ERC 2015 Résumé des modifications / recommandations 2010 (1) Priorité à l’organisation d’une réponse adaptée à la prise en charge des détresses vitales et la prévention de l’ACIH Priorité à la réalisation de CT de grande qualité ininterrompues sauf brièvement au cours de la RCP-S pour des interventions ponctuelles, comme un choc électrique Privilégier l’utilisation d’électrodes autocollantes pour réduire le délai avant le choc même si les palettes restent utilisables Pour le monitorage de la RCP-S, privilégier le capnogramme pour valider le positionnement de l’ intubation, monitorer la qualité de la RCP, et détecter précocement une RACS Il existe de multiples techniques de prise en charge des voies aériennes au cours de la RCP-S et il est souhaitable d’avoir une approche raisonnée en fonction des particularités du patient et du niveau de compétence de l’intervenant (= IOT / SMUR) 30

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« CAAM trial » Outcomes Primary outcome BMV (N=1018) TI (N=1022) PYG octobre 2001 «  CAAM trial » Primary outcome BMV (N=1018) TI (N=1022) Difference [95% CI] Survival with good neurological status at D 28 N= 42 (4.2%) N= 43 (4.3%) 0.11 [-1.64; 1.87] Outcomes BMV group (N=1018) TI group (N=1022) P value Return of spontaneous circulation – no. (%) 342 (30.0) 377 (34.4) 0.01 Survival at hospital admission– no. (%) 289 (29.1) 312 (33.1) 0.055 Survival at day 28 – no. (%) 55 (5.4) 54 (5.3) 0.90 32

« CAAM trial » Safety analysis Conclusion BVM or ETI failure – no. (%) PYG octobre 2001 «  CAAM trial » Safety analysis Item BVM group ETI group p BVM or ETI failure – no. (%) 64 (6.3) 26 (2.5) <0.0001 BMV or ETI difficulty – no. (%) 186 (18.1) 134 (13.4) 0.004 Regurgitation of gastric content 152 (14.9) 79 (7.7) Conclusion Our trial was inconclusive regarding the demonstration of non-inferiority of BMV compared with TI for airway management during CPR in OHCA However, this randomized study did not confirm superiority of BVM reported in observational studies And BMV is associated with increased complications and difficulty. 33

Drugs or Not drugs in 2015 CPR ? Médicaments de l’AC PYG octobre 2001 34

Voies d’abord Médicaments de l’AC en 2010/15 N°1 = voie veineuse (VVP) PYG octobre 2001 Médicaments de l’AC en 2010/15 Voies d’abord N°1 = voie veineuse (VVP) N°2 = voie intra-osseuse (enfant et adulte) Voie endotrachéale non recommandée PYG-2015 35

Médicaments de l’AC en 2010/15 PYG octobre 2001 Médicaments de l’AC en 2010/15 Vasopresseurs: oui mais, Adrénaline Le plus tôt possible si Asystole ou RSP = 1 mg toutes les 3-5 min (4 min. environ) Après le 3e choc si FV/TV sans pouls Vasopressine = alternative non retenue/ERC PYG-2015 36

Médicaments de l’AC en 2010/15 PYG octobre 2001 Médicaments de l’AC en 2010/15 Anti-arythmiques Amiodarone = 300 mg/20 mL IVD (/ large VVP) FV/TV sans pouls après le 3e choc en même temps que l’adrénaline [Renouvelable 1 fois / 1/2 dose (150 mg) +/- 900 mg/24h PSE] Lidocaïne = 0 Magnésium (MgSO4: 2g IVD) HypoMg et torsades de pointe Pas d’indication élargie PYG-2015 37

PYG PYG octobre 2001 octobre 2001 RCP-S / ERC 2015 Résumé des modifications / recommandations 2010 (2) Les recommandations concernant le traitement médicamenteux au cours de la RCP-S n’a pas changé, mais il existe une plus grande incertitude concernant l’efficacité des drogues dans le pronostic L’utilisation en routine des dispositifs de CT mécaniques n’est pas recommandée bien que ce soit une alternative acceptable quand les compressions manuelles de qualité ne sont pas réalisables ou à risque pour l’intervenant L’investigation ultrasonique peut avoir un intérêt pour détecter une étiologie curable à l’AC Les techniques d’assistance circulatoire extracorporelle peuvent avoir un intérêt comme mesure de sauvetage seulement pour des patients sélectionnés pour qui la RCP-S habituelle est un échec. 38

Innovations médicales PYG

absence de respiration normale Traiter les causes réversibles PYG PYG octobre 2001 octobre 2001 Algorithme de RCP médicalisée (Reco. RCP - ERC/CFRC/SFMU 2015) Absence de réponse et absence de respiration normale Allo CSIH RCP de base = 30:2  défibrillateur / cardioscope (Réduire interruptions RCP) Analyse du rythme Choquable (FV/TV sans pouls) Non choquable (AESP/Asystole) RACS 1 choc (Réduire interruption RCP) Traitement post-RCP immédiat Utiliser l’approche ABCDE Objectif SpO2 = 94-98 % Objectif PaCO2 = normale ECG 12 dérivations Traiter une cause déclenchante Contrôle d’une température cible Reprise immédiate RCP pdt 2 min (Réduire interruptions) Reprise immédiate RCP pdt 2 min (Réduire interruptions) Pendant la RCP Assurer la qualité des compressions thoraciques Réduire les interruptions de MCE Oxygéner Utiliser un capnogramme (courbe d’EtCO2) Compressions thoraciques continues après intubation Abord vasculaire (IV, IO) Adrénaline 1 mg / 4 min environ Amiodarone 300mg après 3e CEE si FV Traiter les causes réversibles Hypoxie Thromboses coro ou pulm. Hypovolémie T. Pneunothorax Hypo/perkaliémies Tamponnade cardiaque Hypo/perthermies Toxiques Envisager Echo(cardio)graphie Massage automatisé (/transfert) Angiographie/plastie ECMOthérapie 40

RCP en 2015 Alerte RCP de base / DAE RCP Spécialisée Suites de la RCP PYG octobre 2001 RCP en 2015 Alerte RCP de base / DAE RCP Spécialisée Suites de la RCP et réhabilitation 41

Résumé des modifications PYG PYG octobre 2001 octobre 2001 Suites de la RCP/ ERC 2015 Résumé des modifications / recommandations 2010 42

Résumé des modifications / recommandations 2010 PYG PYG octobre 2001 octobre 2001 Suites de la RCP/ ERC 2015 Résumé des modifications / recommandations 2010 Priorité encore plus marquée pour une angiographie coronaire et une angioplastie après un AC de cause cardiaque probable Contrôle ciblé de la température (≠ hypothermie) tjs essentiel mais un objectif de 36°C est aujourd’hui possible (fourchette acceptable entre 32 et 36°C au lieu de 32 – 34°C). La prévention de l’hyperthermie reste essentielle L’évaluation du pronostic est maintenant sous-tendu à une stratégie multimodale et il est indispensable d’avoir un recul suffisant pour évaluer la récupération neurologique et permettre l’élimination de toute sédation Un nouveau chapitre traitant de la réhabilitation post-AC a été ajouté. Les recommandations préconisent une prise en charge stricte des soins de suite, comprenant notamment une évaluation des déficits cognitifs et émotionnels potentiels 43

FR = 10 – VC = 6-8 ml/kg  Normocapnie Monitorage continu  (32)-36°C PYG PYG octobre 2001 octobre 2001 RCP-S / ERC 2015 En pratique, dès le SMUR 1- Oxygénation – Ventilation VA – FiO2  SpO2 94-98 % FR = 10 – VC = 6-8 ml/kg  Normocapnie 2- Optimisation de l’hémodynamique selon étiologie PAM entre 65 et 90 mmHg 3- Orientation du patient et traitement étiologique 4- Contrôle ciblé de la température si pas CI Monitorage continu  (32)-36°C 5- Contrôle glycémie ≤ 10 mmoles/l 44

Evaluation pronostique PYG PYG octobre 2001 octobre 2001 RCP-S / ERC 2015 Evaluation pronostique Retarder l’évaluation à 72h post AC Evaluation pronostique multimodale 45

Recommandations 2015 / RCP Quoi de neuf en 2018 ? PYG octobre 2001 DES – SAMU 2017 Recommandations 2015 / RCP Quoi de neuf en 2018 ? 46

Quoi de neuf en 2018 ? DES – SAMU 2017 « Bons Samaritains » PYG octobre 2001 DES – SAMU 2017 Quoi de neuf en 2018 ? « Bons Samaritains » MCE + Ventilation continues ? Adrénaline: low doses +/- BB ? ECLS … 47

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absence de respiration normale Traiter les causes réversibles PYG PYG octobre 2001 octobre 2001 Algorithme de RCP médicalisée (Reco. RCP - ERC/CFRC/SFMU 2015) Absence de réponse et absence de respiration normale Allo CSIH RCP de base = 30:2  défibrillateur / cardioscope (Réduire interruptions RCP) Analyse du rythme Choquable (FV/TV sans pouls) Non choquable (AESP/Asystole) RACS 1 choc (Réduire interruption RCP) Traitement post-RCP immédiat Utiliser l’approche ABCDE Objectif SpO2 = 94-98 % Objectif PaCO2 = normale ECG 12 dérivations Traiter une cause déclenchante Contrôle d’une température cible Reprise immédiate RCP pdt 2 min (Réduire interruptions) Reprise immédiate RCP pdt 2 min (Réduire interruptions) Pendant la RCP Assurer la qualité des compressions thoraciques Réduire les interruptions de MCE Oxygéner Utiliser un capnogramme (courbe d’EtCO2) Compressions thoraciques continues après intubation Abord vasculaire (IV, IO) Adrénaline 1 mg / 4 min environ Amiodarone 300mg après 3e CEE si FV Traiter les causes réversibles Hypoxie Thromboses coro ou pulm. Hypovolémie T. Pneunothorax Hypo/perkaliémies Tamponnade cardiaque Hypo/perthermies Toxiques Envisager Echo(cardio)graphie Massage automatisé (/transfert) Angiographie/plastie ECMOthérapie 49

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NO FLOW << 5 MINUTES (sans comorbidité majeure) AC ≤ 65 ANS devant témoin et MCE sans délai NO FLOW << 5 MINUTES (sans comorbidité majeure) DÉPART SYSTÉMATIQUE 2 équipes SMUR + ECMO ECMO INTRA-HOSPITALIÈRE (B16) ECMO EXTRA-HOSPITALIÈRE < 55 ANS RYTHME CHOQUABLE initial + moment appel + arrivée B16 EtCO2 > 10 mmHg Délai AC - B16 ≤ 60 minutes ≤ 65 ANS RYTHME INITIAL CHOQUABLE ou AESP Et patient récusé par B16 DÉCISION CANULATION À 20ème MINUTE SI : RYTME CARDIAQUE CHOQUABLE ou AESP ou SIGNES DE VIE LARGES* * (GASPS, PUPILLES NON EN MYDRIASE) Avec EtCO2 > 10 mmHg Ou - HYPOTHERME < 32°C - INTOXICATION AVEC CARDIOTOXIQUE - AC BLOC OPÉRATOIRE (ANAPHYLAXIE)

ECPR Préhospitalier SAMU 69

Nouvelles recommandations Enfant – Nourrisson de Réanimation Cardio-Pulmonaire Dr JC Bouchut Dr C Chassery SAMU 69 – Lyon

Peu différente / version précédente Nouvelles recommandations Enfant – Nourrisson de Réanimation Cardio-Pulmonaire Peu différente / version précédente Axées sur des éléments simples et accessibles Maximum de messages communs avec les reco. adultes +/- adaptations locales faites en fonction des qualifications et moyens des intervenants…

Notions fondamentales Nouvelles recommandations Enfant – Nourrisson de Réanimation Cardio-Pulmonaire L’AC de l’enfant est le plus souvent un AC secondaire, lié à une insuffisance respiratoire et/ou circulatoire avec rythme préterminal non défibrillable La survie dépend de la prévention et d’une réanimation précoce Importance de reconnaitre et traiter l’enfant sévèrement malade Le pronostic de l’AC est très sombre (< 5 % de survie à 1 an).

Arrêt cardiaque chez l’enfant

Arrêt cardiaque chez l’enfant Stimuler Inspecter la bouche Crocheter avec un doigt si CE visible Bouche à Bouche (bouche-nez si < 1 an) Insufflation : 1 sec Voir le thorax se soulever Au moins 1/3 du Ø AP du thorax < 1an : comprimer 4 cm > 1an : comprimer 5 cm (FORT) 100 à 120/min (VITE) Enchainer 5 cycles 15/2 ou 1 minute de RCP si seul sauveteur, Chercher de l’aide après 1 minute de RCP et Interrompre la RCP le moins longtemps possible Réévaluer toutes les 2 minutes - Continuer si absence de SV jusqu’à l’arrivée des secours médicalisés

Arrêt cardiaque chez le nourrisson

Arrêt cardiaque chez l’enfant

Arrêt cardiaque chez l’enfant

Arrêt cardiaque au cours de la grossesse : césarienne en urgence, pour qui, quand ? Gilles BAGOU SAMU régional de Lyon

Arrêt cardiaque chez la femme enceinte Particularités de la prise en charge diagnostic : se méfier des convulsions : éclampsie ou ACR ? étiologie : particularités : EA, éclampsie, EP, anesthésie (ALR, AG), médicaments (AL, Mg) … thérapeutiques : défibrillation : palettes décalées, énergie inchangée compressions thoraciques : plus haut sur le sternum position pour RCP : non inclinée, utérus refoulé à gauche intubation trachéale : précoce médicaments : pas de modification assistance circulatoire : ECMO ? extraction fœtale : ? European Resuscitation Council : Guidelines for Resuscitation 2015 The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology Consensus Statement on the Management of Cardiac Arrest in Pregnancy. Lipman S et al. Anesth Analg 2014;118:1003-16

Arrêt cardiaque chez la femme enceinte bébé ? (en intra-hospitalier)

Arrêt cardiaque chez la femme enceinte Césarienne… ou pas ? Critères décisionnels : terme : < 24SA : non viable ≥ 24SA : viabilité, tenir compte du contexte circonstances : étiologie, survenue de l’ACR… lieu : maternité ou hors maternité éthique ? Décision : extrahospitalier : pas de césarienne envisageable SAUV : peut-être césarienne en SAUV chez la traumatisée grave ? salle de naissance : 20-23SA : extraction uniquement si amélioration du pronostic maternel ≥ 24SA : extraction sur place avec décision < 4min et naissance < 5min.