La pleine conscience… une panacée? Par ANNE-SOPHIE NOËL & MENG JIE QU Juin 2018

Plan de la présentation Introduction & définitions Méthodologie Résultats Discussion Conclusion Références

Introduction

Avant-Propos 12% des Québécois sont atteints par la dépression majeure au cours de leur vie Important fardeau en terme de morbidité, d’incapacité, et parfois même de mortalité par suicide Prévention des rechutes : une priorité Antidépresseurs à long terme = traitement prophylactique le plus courant Des thérapies psychologiques se sont également montrées prometteuses Mais effets moins étudiés

Un phénomène de mode? Chez les adultes avec antécédents de plusieurs épisodes de dépression majeure et qui sont actuellement en rémission, la MBCT en ajout du traitement usuel est- elle plus efficace que le traitement usuel seul afin de prévenir la rechute ou la récurrence?

Thérapie cognitive basée sur la pleine conscience (MBCT) — Définition Mindfulness-Based Cognitive therapy Ajoute des éléments de pleine conscience à des principes de la TCC 8 séances de 2 h & exercices entre les rencontres Thérapie de groupe ad 12 patients  moins coûteuse Créée par John Teasdale, Zindel Segal et Mark Williams Fondée sur l’hypothèse que les patients qui vivent plusieurs épisodes dépressifs au cours de leur vie auraient des associations répétées entre leur humeur et des pensées négatives et autodépréciatives, menant à des changements au niveau de la cognition et des patterns neuronaux

Méthodologie

Critères d’inclusion des études ECR Exclusion des protocoles en cours > 1999 Concordance avec notre PICO Banques de données vérifiées la dernière fois le 20 avril 2018

Collecte de données Recherche Pubmed Cochrane Controlled Central Register Bibliographies des articles retenus Ici: lors de la pratique, les patrons nous suggèrent de passer moins de temps à présenter le tableau. Diagramme de flow de l’identification à l’inclusion des ECR

Analyse Qualitative Grille d’analyse suggérée par Guide de travail académique de résidence, résidents 1 en médecine familiale Complétée pour chacun des articles par les deux auteures, jusqu’à consensus

Études retenues Méthodologies similaires : inspirées du protocole de recherche suivi par Teasdale et al., soit la première étude publiée ECR Durées de suivi de 12 à 14 mois Groupes comparés sont relativement semblables MBCT exécutée de façon très similaire en suivant rigoureusement le protocole thérapeutique développé par Teasdale et al.

Études retenues (suite) Différences entre les études Définition du traitement reçu par le groupe contrôle, soit le traitement ‘’usuel’’ (TAU: treatment as usual) Pour tous : TAU encouragés à rechercher l’aide de leur médecin de famille ou d’une autre source en cas de détérioration symptomatique TAU ont pu conserver leurs antidépresseurs dans certaines études (Godfrin 2010 ; Williams 2014), alors que la présence d’un traitement pharmacologique faisait partie des critères d’exclusion des autres études (Teasdale 2000 ; Ma 2004 ; Bondolfi 2010)

Résultats

Teasdale et al. 2000 Teasdale et al. 2000 Bangor North Wales (Welsh) Articles Pays n population Groupe de comparaison TAU Issues primaires Taux de rechute MBCT Taux de rechute TAU Risque relatif suivi mois Teasdale et al. 2000 Bangor North Wales (Welsh) Cambridge Toronto 145   Pts en rémission avec ATCD de ≥ 2 épisodes (critères du DSM-III) Recommandation de consulter MD famille/autre prn ou si sx Ø Rx 3 mois précédents Taux rechutes 40% (3 épisodes et plus) 66% HR = 0,473 IC 95% [0,27-0,84] p < 0,01 14

Ma et al. 2004 Ma et al. 2004 Cambridge 75 ATCD ≥ 2 épisodes de EDM Articles Pays n population Groupe de comparaison TAU Issues primaires Taux de rechute MBCT Taux de rechute TAU Risque relatif suivi mois Ma et al. 2004 Cambridge 75   ATCD ≥ 2 épisodes de EDM En rémission au moment d’entrer dans l’étude depuis et au moins > 3 mois Patient Ø Rx 3 mois précédents Encouragé à rechercher l’aide de leur MD famille ou autre source TAUX de rechute de DM 36% (3 épisodes et plus) 78% HR = 0,278 IC 95% [0,13-0,60] p = 0,002 14

Teasdale et al. 2000 et Ma et al. 2004 Participation à l’étude de Dr Teasdale, fondateur de cette approche MBCT Les études ne pouvaient pas démontrer avec les personnes ayant eu 2 épisodes vs 3 épisodes : est-ce deux populations différentes?

Godfrin et al. 2010 Articles Pays n population Groupe de comparaison TAU Issues primaires Taux de rechute MBCT Taux de rechute TAU Risque relatif suivi mois Godfrin et al. 2010 Belgique 106   ATCD >3 épisodes TDM (DSM-4) En rémission > 8 semaines TAU Ø défini clairement, Rx permis TAUX de rechute de DM 30% 68,1% HR = 0,44 IC 95% [0,26-0,74] p < 0,0005 14

Biais présent dans toutes les études Godfrin et al. 2010 Biais de sélection probable : recrutement parmi des patients désireux de participer à un programme de MBCT Biais présent dans toutes les études

Bondolfi et al. 2010 Articles Pays n population Groupe de comparaison TAU Issues primaires Taux de rechute MBCT Taux de rechute TAU Risque relatif suivi mois Bondolfi et al. 2010 Genève et Lausanne Suisse 60 Chez les pts en rémission avec ATCD ≥ 3 épisodes de EDM Rémission pour au moins 3 mois Encouragés à consulter MD famille prn Ø Rx 3 mois précédents Taux de rechute de EDM   33% 36% HR = 0,93 IC 95% [0,45-1,93] p = 0,78 14

Bondolfi et al. 2010 Modèle de système de santé en Suisse qui pourrait expliquer pourquoi le taux de rechute chez le Tau est plus bas que les études précédentes (33%) le psychiatrie est + facilement accessible (23 pour 100 000 vs 12 au Canada et 11 aux USA) Canada: MD FAM qui pratique en 1ère ligne avec les mêmes pathologies et qui travaillent en concert avec les psychiatres. - Nous n’avons pas le contrôle sur le MD et psychiatres que les pts consultent à l’extérieur

Williams et al. 2013 Articles Pays n population Groupe de comparaison TAU Issues primaires Taux de rechute MBCT Taux de rechute TAU Risque relatif suivi mois Williams et al. 2013 Oxford, Angleterre Bangor, North Wales   274 (108-110-56) Pts en rémission avec ATCD ≥3 épisodes de EDM Être en rémission x 8 sem Encouragés à consulter leur MD FAM prn Rx acceptés Ø définition précise par ailleurs du groupe TAU TAUX de rechute de DM 46% 53% HR = 0,69 IC 95% [0,42-1,12] p = 0,13 12

Williams et al. 2013 MBCT vs CPE (cognitive psychological education) vs TAU Pas de TAU standardisé entre les 3 groupes : Bénéfice : cela ressemble plus à réalité Une analyse a été effectuée : pas de différence entre les 3 branches Caractéristique présente dans toutes les études

Williams et al. 2013 Plus de personnes ayant des risques suicidaires ↑ Ne pas exclure que les MD FAM étaient plus attentifs au TAU, donc le groupe de TAU était plus fort : rechute de 53% moins que les autres études Continuité des antidépresseurs était permise lors du recrutement Critère d’exclusion dans 3 autres des études Probable que les Rx aient contribué à ↓ le taux de récidive chez le groupe de TAU Le guideline NICE du Royaume-Uni : standardisation des tx DM

Comparaison de la méthodologie Articles Randomisation Quels acteurs de l'étude sont à l'aveugle?   Les groupes étudiés sont-ils comparables entre eux? Les mesures des résultats sont-elles valides et effectuées à l'aveugle? Intention-to-treat analysis Résultats cliniquement et statistiquement significatifs Teasdale et al. 2000 oui Les évaluateurs de la rechute de dépression Révision de cassette par des psychiatres Presque 6 ans moy plus âgés dans TAU Un peu plus hospit TAU Oui Oui pour 3 EDM et plus Non pour 2 EDM et mois Ma et al. 2004 Psychologue et le psychiatre qui se prononcent sur le dx de rechute de dépression no Godfrin et al. 2010 Non, incertain non Bondolfi et al. 2010 Les évaluateurs Les cliniciens chercheurs Non, Mais, la vitesse la rechute est occasionnée est statistiquement significative: MBCT+ TAU 204 Jours (35-330) p/r 69 (15-191) avec un p de 0.006. Williams et al. 2013 évaluateurs et psychiatres qui évaluent la rechute Oui, or le seul groupe qui semble un peu différent (patients plus malades, moins caucasiens & plus de trauma enfance) est celui des pertes au suivi Non spécifié Non, pas de différence statistiquement significative entre le groupe MBCT+ TAU vs CPE+TAU vs TAU - Pts et MBCT: impossible d’être aveuglés - Dre Zhang nous rappelle: Williams et al: on oublie pas de mentionner pour l’analyse per protocole, les résultats auraient être pu dissous?

Discussion

Discussion Revue qualitative → mais, nous accordons plus de poids aux 2 dernières études qui ne démontrent pas de supériorité chez le groupe ayant eu la MBCT Williams et al.: n 274 ( 108-110-56) plus grande puissance, vs les autres études dont le N varie 145 -75- 106 Nouveau funnel plot requis

Discussion La MBCT + TAU n'offre pas plus d'efficacité dans la prévention des récidives p/r au TAU seul pour les pts avec ATCD de 3 épisodes et +. Métanalyse quantitative sera nécessaire pour vérifier une possible supériorité Ne peut justifier pour l’instant l’intégration de la MBCT dans les guidelines comme moyen de tx prophylactique.

Discussion Indications conseillées: ATCD de 3 épisodes et plus de dépression et qui refusent de prendre les antidépresseurs pour une durée indéterminée Pour qui les Rx sont contre-indiqués ou mal tolérés Tous pts ouverts à cette approche, peu importe le nbr d’épisodes Aucun effet 2nd néfaste n’est envisagé chez les personnes exposées à la MBCT

Limites Pas de comparaison entre la MBCT et d’autres tx actifs Les antidépresseurs en continu Ne peuvent pas être généralisés aux pts < 3 épisodes Période de suivi a été de 12 à 14 mois : une plus grande période est nécessaire pour observer la tendance de rechute Validité externe ↓: N’inclut pas les pts avec autres comorbidités psy

Forces Couvre presque tous les articles concernant notre questionnement initial depuis la création de la MBCT en faisant ainsi une revue plus complète Les caractéristiques des groupes d’étude étaient assez semblables entre elles: Les séances MBCT ont été enseignées par les instructeurs standardisés et la durée des follow-up, entre 12 et 14 mois, est très similaire.

Conclusion

Conclusion Piste de réflexion différente de la méta-analyse effectuée en 2011 N = 539 Seule nouvelle étude depuis en 2013 : Williams et Al. Il serait intéressant de pouvoir se baser sur plus de 5 études D’autres études sont nécessaires avant la reconnaissance de cette thérapie comme moyen prophylactique supérieur p/r au tx usuel : Avec un temps de suivi plus long Incluant des pts sous antidépresseurs dans les groupes contrôles

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