Prise en charge Psycho sociale.... DOULEUR DOULEURS NEUROPATHIQUES EXCES DE NOCICEPTION+++ INFLAMMATION PSYCHOLOGIQUE Antidepresseurs Antiepileptiques Neurostimulation Anti NMDA... PARACETAMOL AINS Opioides faibles MORPHINIQUES Psychotherapies Psychotropes Prise en charge Psycho sociale....

Traitement de la Douleur Paliers CO- ANTALGIQUES Antiinflammatoires, antiinfectieux, Autres…AD AE MORPHINIQUES: Nalbuphine Buprenorphine Morphine Per os morphine retard Immédiate Morphine en patch Fentanyl TTS*** Morphine IV,SC, PCA PALIER 3 Tramadol Codeine Dextropropoxyphene Opium Néfopam PALIER 2 PARACETAMOL AAS, AINS anti cox 2 +++ PALIER 1

Paracétamol: Inhibe synthèse des PG Analgesie + , sécurité+, Pb= Ice Hépatique PerfalganR (IV) Voie per os: Efferalgan,Doliprane,dadalgan, paralyoc.. Forme suppo enfant Poso: 60 mg / kG/ Jr ( 1g / 6 H) , 20mg/kg/charge (1g) PALIER 1

Palier 1 : Paracétamol +++ Le paracétamol est l'antalgique de base Mode d’action Action centrale+++ (5HT3) Pélissier 1996 Rôle (PG centrales) Possible action sur une Cox 3 ? Posologie 1G ( 500mg?) / prise et / 6 heures / galénique Pharmacodynamie effet plafond par voie orale dose-dépendant voie IV (pas > 4 g /24 h) Additif : avec les AINS, Morphine épargne variable (± 20%) (Fletcher Anesthesiology 97, Aubrun BJA 2003) Prudence insuffisant hépatique et éthylique chronique  cytolyse hep. insuffisant rénal: ½ posologie ,espacement des prises. Pas d'interaction médicamenteuse

PARACETAMOL (antalgique + antipyrétique) Voie orale Dafalgan 500mg gélule/ Efferalgan 500mg comprimé effervescent/ Efferalgan 3% Pédiatrique sol buv 90mlEfferalgan sachet 80mg-150mg-250mgDoliprane 1000 mg comprimé effervescentDolitabs 500mg comprimé orodispersible Voie rectale Doliprane suppositoire 100mg-150mg-200mg-300mg/ Doliprane adulte suppositoire 1000mg Voie injectable Perfalgan 1 G, 0,5 G nourrissons et enfantsProdafalgan 1G-> paracetaml 500mgIndications Posologies/Doses maximales voie orale voie IV (perfusion sur 15 min)* enfant : 60 mg/kg/24h en 4 prises espacées de 6h délai d’action / durée d’action Per os : 1 heure / 4 à 6 heures Parentérale: 10 minutes / 4 à 6 heures Effets indésirables et Contre indication Hépatotoxicité à partir de 150 mg/kg en une seule prise (moins si insuffisance hépatique)Insuffisance hépatique

AINS: +++ Douleur inflammatoire :( ORL,dentaire orthopédie, rhumatismale +) Posologie: 150 à 200 mg/jr Propioniques:Kétoprofene, naproxene,ibuprofene ac niflumique Anti Cox 2++ ( CelebrexR, VyoxR) PALIER 1

AINS Effets secondaires + mais prescription courte durée < 5 jrs Précautions et contrindications Insuffisance rénale / hépatique IEC/diurétiques Ulcères gastro-duodénaux interaction médicamenteuse avec les anticoagulants, les sulfamides hypoglycémiants et l'insuline, les uricosuriques. Allergie, Effets secondaires + mais prescription courte durée < 5 jrs Éviter l’aspirine AINS + inhibiteur de la pompe a protons Indications: Si douleur inflammatoire ( osteo articulaire ;colique néphrétique, migraines sévères Précautions et contrindications Insuffisance rénale Association aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion ( IEC) et aux diurétiques Syndrome infectieux, Antécédents d'ulcères gastro-duodénaux Insuffisance hépatique lupus érythémateux disséminé. interaction médicamenteuse avec les anticoagulants, les sulfamides hypoglycémiants et l'insuline, les uricosuriques.

Ains :/Aspirine AINS Voie orale Voie rectale Voie injectable Aspegic Nourrissons sachet 100mg/ Aspegic Enfants sachet 250mg/ Aspegic 500mg sachet et 1000mg sachet Advil enfant et nourrisson susp buv 200ml/20mg/ml Apranax 550 mg comprimé Biprofenid 150 mg gélule Indocid 25mg comprimé Nifluril 250mg géluleVoltarene comprimé 25 mg et 50 mg. cp LP 75 mg. Feldene 20 mg comprimé dispersible ANTICOX2  :Voie orale :Celebrex gélule 100 mg et 200 mgVioxx comprimé 12,5 mg et 25 mg Voie rectale Profenid 100mg suppositoire Indocid 100mgsuppositoire Nifluril 400 ET 700mg suppositoire Voltarene 100mg suppositoire Voie injectable Aspégic injectable 500mg/5ml et 1000mg/5ml Profenid 100 mg pour perfusion IV

AINS Naproxène : Apranaxcp 550mg adulte 550 mg à 1100 mg en 2 prises/j enfant > 25kg : 10mg/kg/j en 2 prises/jk Kétoprofène: Bi-profenidcp 150mg,Profenidsuppo 100mg, Profenid 100 mg:perf IV 150 mg (A et enfant> 5 ans)1 à 2 fois/j 1 à 2 suppositoires/j (voire 3 au maxi) 1 à 3 perfusion de 100mg/jour acide niflumique : Niflurilgélule 250mg, Nifluril suppo 400mg, Niflurilsuppo 700mg adulte :3 à 4 gél./j en 3 prises (6 gél/j. max)enfant > 12 ans : 2 à 3 gélules/jr enfant 6 mois à 30 mois ½ suppo 2 fois/j enfant 30 mois à 12 ans : 1 suppo 2 fois/j adulte 1 suppo 2 fois Ibuprofène: Advil nourrisson et enfant(de 6 mois à 12 ans)20 à 30 mg/kg/j en 3 à 4 prises par jourespacéées de 6 à 8 heures Adulte 400 mg 2à 3 cp/jr Diclofénac: Voltarenecp 25 et 50 mgVoltarene cp LP 75mg adulte75 à 150mg/j en 2 à 3 prises enfant > 6ans 2 à 3mg/kg/j en 2 à 3 prises/jadulte 75 mg à 150mg en 1 à 2 prises Célécoxib: Celebrexgélules 100 et 200mg 200/j en 1 ou 2 prises, à 400 mg/j en 2prises Indométacine: Indocid cp 25mg 2 à 6 gélules/j en 2 à 3 prises par jour

Dextropropoxyphene (1/15 M) (Diantalvic) Associé au paracétamol 27 mg dextropropoxyphène + 400mg paracétamol + 30 mg caféine Per os , Poso : 3 à 6 cp/jr au repas ( 30 à 60 mg/6 h) Nausées, somnolence constipation Diantalvic Propofan Méfiance sujet âgé Prudence chez l’insuffisant rénal Risque accrue d’hypoglycémie Associations CBZ PALIER 2

Codeine : per os ( 1/10 morphine) Alcaloide -->métabol M6G 7% (E) 15% (A) pas de metab Absorption digestive efficacité dose dépendante Posologie : 150 à 250 mg/ Jr EI: Nausées , constipation++vertiges, Forme cp, sirop enfant++ La plupart du temps associé au paracétamol ADULTE Dafalgan Codeinecomprimé 30mg codéïne + 500mg paracétamol/Efferalgan codeinecp effervescents 30mg codéine + 500mg paracétamol) KlipalR ( P+codeine 50 mg) / codolipraneR, lindilaneR , claradol codeineR ( P + codeine 20mg) ….. Voie orale seulement Posologie : 3 à 6 cp/j, intervalle 4 heures entre les prises ,ENFANT: CI : allergie, enfant< 1 an , asthme, insuffisance respiratoire, Seule spécialité à base de codéine non associée Codenfan  sirop à 1mg/ml flacon de 200ml indiqué chez l'enfant > 1 an posologie 1ml/kg/prise toutes les 6 heures (voire 4 heures) PALIER 2

Palier 2 : Codéine Métabolisme hépatique  métabolites actifs ( morphine) risque accumulation et surdosage EI : constipation Interactions médicamenteuses IMAO dépresseurs du SNC, dérivés morphiniques CI : asthme / terrain atopique. Associer au paracétamol Forme galénique effervescente ( plus vite absorbée et efficace)

Palier 2 : tramadol Mécanismes Indications Élimination antalgique d'action centrale ( opiodes + amine centrale) Indications Douleur modérée , douleur mixte ? Élimination Rénale ( posologie adaptée chez le sujet âgé) Métabolite actif : demethyl-tramadol Effets indésirables Nausées vomissements moins de constipation Augmente les troubles cognitifs de la personne âgée syndromes de sevrage avec convulsion à l'arrêt brutal du traitement

Palier 2 : tramadol Interactions médicamenteuses contre-indications antidépresseurs sérotoninergiques, carbamazépine , neuroleptiques contre-indications insuffisance rénale sévère (clairance créatinine< 10 mL/min) Insuffisance hépatique majeure Épilepsie IMAO Médicaments et posologie Préférer la voie LP : 50 et 100 LP Analgésie multimodale ; Paracétamol+ tramadol( 37,5mg) Galénique ( forme goutte, effervescente)

tramadol Spécialités : Topalgic, Contramal, Zamudol, Biodalgic…… gélule 50mg (action immédiate)Topalgic comprimé LP 100mg – 150mg – 200mg Topalgic ampoule injectable 100mg/2ml Zamudol  gélule LP 50mg Posologie : gélule à libération immédiate : 50 à 100mg toutes les 4 à 6h (max = 400mg/j)gélule LP  : 100 mg matin et soir (max 200mg 2 fois/j) Injectable : 100mg en dose d'attaque ( perfusion) SAP ( 400 à 600 mg/ 24 heures) Paracetamol + tramadol( 37,5 mg) : X prim, Zaldiar

Paracétamol / tramadol Zaldiar et Xprim Sujet âgé Efficacite + EI 15, 2% contre 9,1%( PCB)

Analgésie centrale non morphinique Voie IV Poso :20 mgx4 ou 6/jr Nefopam: Analgésie centrale non morphinique Voie IV Poso :20 mgx4 ou 6/jr ES:malaise vertiges tachycardie CI: convulsion, glaucome, prostate,IR IH TRAMADOL NEFOPAM CODEINE Dextropropoxy phene PALIER 2

Morphine = produit de référence Agoniste µ Indications Douleurs intenses (aiguës et chroniques) Douleurs rebelles aux antalgiques de niveaux plus faibles prescrits à dose suffisante La morphine = action analgésique dose-dépendante Effets secondaires: mineurs: nausées, vomissements, augmentation de la pression dans les voies biliaires,constipation , rétention urinaire, dysphorie. majeur: ++ dépression respiratoire  SURVEILLANCE++ Fréquence respiratoire la sédation accompagne et précède souvent la dépression respiratoire  INTERET DES SCORES DE SEDATION  PALIER 3

Morphine Formes orales à action immediate : ACTISKENAN SEVREDOL Actiskenan  (gélule à 5mg-10mg-20mg)Sevredol( 10 20 mg) Morphine Cooper (amp buvables à 10mg/10ml et20 mg/10ml) Posologie : 1 cp délai ( 15 mn à 1 h) durée d’action (4h) interdose ( 1/6 à 1/10 de la dose totale journalière) titration Formes orales à liberation prolongée  : Skenan LP (gélule LP à 10mg-30mg-60mg-100mg-200mg) Moscontin (comprimé LP à 10mg –30mg-60mg-100mg-200mg) Posologie croissante ( titration) délai (2 h) durée d'action 12 h

Actiskenan Sevredol R Sulfate de Morphine SevredolR : (10 , 20 mg) Actiskenan( 5, 10, 20, 30 mg) Délai et durée brève Posologie: 10 à 20 mg / 4 heures 5 mg ( I. rénale, hypoproteinémie, enfant) Délai 30 à 45 mn Durée: 4 heures Délivrance 14 jrs

Durogesic® Dispositif transdermique à 25g/h-50g/h - 75g/h - 100g/h. Equivalent morphine : 25 g = 60 mg morphine environ Délai d’efficacité analgésique (12 à 24 h en fonction de la concentration) durée ( 72 H) Apres ablation du patch l’activité « morphinique » persiste et décroît sur 12 heures environ Application : coller sur zone cutanée non irritée, changer de site à chaque application, ne jamais couper les patchs Indication : traitement des douleurs chroniques d'origine cancéreuse en cas de douleur stable.

Hydrocodone Oxycontin® Oxynorm® Equivalent : Forme LP comprimé à 10-20-40-80 mg Oxynorm® Forme LI cp 5 10 Equivalent : 10mg = 20 mg morphine per os délai (> 60 mn) durée 12 heures (2 prises/jr) Indication : traitement des douleurs chroniques d'origine cancéreuse.

Equilibration d ’un traitement antalgique Pour calmer les accès douloureux morphine rapide/ 2 à 4 h actiskenan , sevredol dose : 1/10 dose journalière si > 4 interdoses on augmente Morphine retard: skenan,moscontin /12 h Fentanyl transdermique Oxycodone Pics douloureux Douleur de fond Morphine orale:60 x2 Morphine orale:30 x2

Nalbuphine : NubainR voie IV, SC voie nasale et rectale chez l’enfant.. Poso: 20 mgx 4 ou 6/jr adulte: 10 à 40 mg en dose de charge puis 10 à 20 mg toutes les 3 à 6 heures enfant: dose de charge de 0,2 mg/kg à renouveler éventuellement toutes les 4 heures Effets secondaires: Dépression resp ±, Sédation, nausées Information:en ville prochainement MORPHINE Nalbuphine Buprenorphine Per os morphine PALIER 3

Buprénorphine : temgesicR analgésie puissante, pendant 8 heures agoniste antagoniste: effet plafond Dépression respiratoire++ nausées Posologie: IV ou SC : 0,3mg/8h Voie sublinguale( cp 0, 2 mg : 1 à 2 cp x 3 / jr) MORPHINE Sc Nalbuphine Buprenorphine Per os morphine retard Immédiate Autres: PCA Fentanyl TTS*** PALIER 3