Journée départementale « Qualité » en Bourgogne Arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés chez la personne âgée Journée départementale « Qualité » en Bourgogne jeudi 26 mai 2011 : Auxerre vendredi 27 mai 2011 : Nevers lundi 30 mai 2011 : Macon mardi 31 mai2011 : Dijon Mme DUPONT Hélène Responsable mission « expertise pharmaceutique et biologique, vigilances et gestion des risques liés aux soins » ARS Bourgogne 1

Benzodiazépines (BZD) et apparentés ARS Bourgogne 2

Benzodiazépines (BZD) et apparentés : Psychotropes = Substances qui agissent sur le psychisme Les tranquillisants ou anxiolytiques Benzodiazépines mais aussi : Méprobamate/ Hydroxyzine/Buspirone Les somnifères ou hypnotiques Benzodiazépines et apparentés mais aussi : Antihistaminiques H1 / Méprobamate et Acéprométazine / Mélatonine Les neuroleptiques ou antipsychotiques Les antidépresseurs Méprobamate : Equanil ® Hydroxyzine : Atarax® Buspirone : Buspar ® Méprobamate : Mépronizine ® Acéprométazine : Noctran ® Mélatonine : Circadin ® antihistaminique : Donormyl ®, Théralène® ARS Bourgogne 3

BZD : quelques chiffres France : un des pays européens où la consommation de psychotropes est la plus élevée 3 à 4 X supérieure à celle du Royaume Uni, de l’Italie ou de l’Allemagne DDD= Defined Daily Dose donc = DDJ (Dose Définie Journalière) ARS Bourgogne 4

BZD : propriétés communes et différences sédatives anxiolytiques myorelaxantes anticonvulsivantes amnésiantes Différences pharmacodynamiques : Selon la molécule : effet dominant   BZD anxiolytiques  BZD hypnotiques  favorisent l’endormissement  prolongent la durée du sommeil ARS Bourgogne 5

BZD : différences pharmacocinétiques Rapidité et durée d ’action  Indications préférentielles  Caractéristiques les plus importantes dans le choix d ’une benzodiazépine ARS Bourgogne 6

Choix d ’une BZD chez le sujet âgé (1) benzodiazépines à “demi-vie courte” (< 20 heures) molécules à demi-vie courte seront privilégiées comme hypnotiques Métabolites actifs : oui : quand une molécule se transforme dans l’organisme en différentes molécules également à action hypnotique ou anxiolytique, ce qui ralonge le temps d’activité ex : Prazepam Lysanxia® se transforme en oxazepam Seresta ® dans l’organisme avant métabolisation hépatique et élimination urinaire ARS Bourgogne 7

Choix d ’une BZD chez le sujet âgé (2) benzodiazépines à “demi-vie longue” (> 20 heures) BZD à longue demi-vie d’élimination seront évitées chez les sujets âgés pour éviter les risques de surdosage (liés à une moins bonne élimination) ARS Bourgogne 8

BZD : Principaux effets indésirables Effet sédatif effets résiduels au réveil sédation diurne ataxie (démarche titubante), chutes (surtout en début de thérapeutique) Troubles cognitifs amnésie antérograde si doses élevées accentuation du déclin cognitif lié à l'âge altération du jugement confusion mentale Dépressions respiratoires Faiblesses musculaires Antagonisme d’effet : s’oppose aux médicaments anti-alzheimer ARS Bourgogne 9

BZD : Principaux effets indésirables Effet désinhibiteur sujets âgés excités (effet « paradoxal ») augmentation de l'hostilité et de l'agressivité passage à l'acte Phénomène de tolérance diminution de l'efficacité en 2 à 4 semaines Dépendance 23 % de dépendance après trois mois de traitement Sevrage difficile rebond d’insomnie dépendance physique syndrome de sevrage ARS Bourgogne 10

BZD et apparentés : règles de prescription et de délivrance Durée maximale de prescription des médicaments classés comme anxiolytiques = 12 semaines Pharmacodépendance CEIP de NANCY Centre d’Evaluation et d’Information sur la Pharmacodépendance  Déclaration des cas d’abus graves et cas de pharmacodépendances graves CEIP : coordination par l’unité de stupéfiant et psychotropes de l’AFSSAPS Ce réseau des CEIP, qui dispose d'une capacité d'expertise, constitue un outil d'aide à la décision publique dans le domaine sanitaire et social (alerte sanitaire, classement de nouveaux produits, réduction des risques et prévention). Il représente également un instrument d'information rapide et adapté sur le potentiel d'abus et de dépendance des substances, leurs contextes d'usage et les risques de santé publique encourus. ARS Bourgogne 11

BZD et apparentés : règles de prescription et de délivrance Durée maximale de prescription des médicaments classés comme hypnotiques = 4 semaines Phénomène de tolérance = 2 semaines délivrance pour 7 jours prescription sur ordonnance sécurisée = 2 semaines ARS Bourgogne 12

BZD : règles de bon usage Ne pas prescrire en dehors des indications : s'assurer du bon diagnostic Le rapport bénéfice/risque de toute prescription doit être évalué avant le début du traitement réévalué pour tout renouvellement d'ordonnance Une dépression doit être systématiquement recherchée Respecter la dose (dose minimale) la durée de prescription : aussi brève que possible les contre-indications Insuffisance respiratoire sévère Syndrome d'apnée du sommeil Insuffisance hépatique sévère Hypersensibilité connue Afssaps- 07/09/2001 ARS Bourgogne 13

Le sujet âgé ARS Bourgogne 14

BZD : quelques chiffres 20% des 10 millions de personnes âgées consomment de façon chronique des hypnotiques ou anxiolytiques un tiers des personnes âgées de plus de 65 ans et près de 40 % des plus de 85 ans consomment de façon régulière des hypnotiques ou des anxiolytiques (HAS – Chiffres 2007) ARS Bourgogne 15

Insomnie du sujet âgé Insomnie plaintes relatives au sommeil douleurs nocturnes (rhumatismales) troubles urinaires anxiété liée à une dépression ou simplement à l ’isolement Modification physiologique du sommeil avec l ’âge sommeil moins long sommeil fractionné sommeil diurne améliorer le diagnostic des troubles du sommeil pour repérer les insomnies vraies Il est plus juste de parler non pas d’insomnie mais de plaintes relatives au sommeil. Ces plaintes sont très fréquentes mais ne correspondent pas toujours à une insomnie ARS Bourgogne 16

Les facteurs de risque d’effets indésirables chez le sujet âgé Age en lui-même immunosenescence Polymédication (+++) et interactions médicamenteuses certains antidépresseurs, antibiotiques, médicaments pour le traitement alzheimer... Antécédent(s) d’effet(s) indésirable(s) médicamenteux Petit poids corporel Modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques insuffisance rénale, insuffisance hépatique... métabolisme hépatique interactions au niveau du métabolisme des benzodiazépines par les enzymes du cytochrome P450 (CYP450) - inhibiteurs - kétoconazole, macrolides, corticostéroïdes, ISRS ( fluoxétine, fluvoxamine, sertraline), jus de pamplemousse accumulation de benzodiazépines - inducteurs - Antiépileptiques (Carbamazépine, Phénytoïne…), Oméprazole, Millepertuis, Rifampicine concentration diminuée, métabolisation plus rapide médicaments maladie d ’alzheimer : Ebixa, Aricept, Exelon, Reminyl ARS Bourgogne 17

Sujet âgé : risque d’ iatrogénie plus important Accidents iatrogènes deux fois plus fréquents 20% des effets indésirables conduisent à l’hospitalisation chez les plus de 65 ans Facteurs prédisposants Paramètres physiologiques modifiés Polymédication générée par un contexte de polypathologie Patients traités en moyenne pour 3 à 5 pathologies Quatre à 5 médicaments en moyenne consommés par jour Risque d’erreurs de prescription et d’administration Mauvaise observance Insuffisance d’évaluation clinique chez le sujet âgé et très âgé ARS Bourgogne 18

BZD et sujets âgés la consommation des BZD chez le sujet âgé est souvent corrélée à:  risques de chutes altération des fonctions cognitives Mise en place d ’une stratégie d’arrêt des BZD, centrée sur le traitement de l ’insomnie car c’est l’insomnie la première situation de prescription des BZD + choix ½ vie courte Stratégie centrée sur le traitement de l’insomnie car il s’agit de la première situation de prescription des BZD ARS Bourgogne 19

ARRÊT DES BZD CHEZ LES SUJETS ÂGES BZD ARS Bourgogne 20

Mettre en place une stratégie d’arrêt des BZD [recommandation HAS, octobre 2007] Chez tout patient de plus de 65 ans traité quotidiennement, proposer une stratégie d’arrêt si l’indication n’est plus valide Dès l’instauration du traitement, expliquer la durée du traitement et les modalités d’arrêt Devant toute demande de renouvellement, s’interroger sur la mise en œuvre d’un arrêt ARS Bourgogne 21

Messages clefs [recommandation HAS, octobre 2007] L’arrêt des BZD est nécessairement progressif (de quelques semaines à plusieurs mois) L’objectif est l’arrêt complet de la consommation mais une réduction de la posologie reste satisfaisante Il n’ y a pas d’argument pour proposer un traitement substitutif lors de l’arrêt. En revanche, il est recommandé de mettre en place des mesures d’accompagnement non médicamenteuses Mesures d’accompagnement non médicamenteuses : - thérapie cognitivo-comportementale - gélules placebo ... ARS Bourgogne 22

stratégie d’arrêt des BZD [recommandation HAS, octobre 2007]

Discussion Quelle proportion de résidents fait l’objet d’une prescription de BZD au sein de l’EHPAD ? Quelle est la durée moyenne de prescription de BZD au sein de l’EHPAD ? Les besoins en BZD sont-ils réévalués de façon régulière au sein de l’EHPAD ? Des liens sont-ils établis entre le médecin traitant et le médecin coordonnateur de l’EHPAD concernant les prescriptions de BZD? (évaluation des besoins, mise en œuvre de mesures d’accompagnement non médicamenteuses, …) ARS Bourgogne 24

Discussion Existe-t-il un suivi de la prescription des autres psychotropes au sein de l’EHPAD ? Et une revue de médication régulière sur l’ensemble du traitement ? Le personnel est-il sensibilisé à la question de la dépression des résidents ? Repérage des signes Mise en place de mesures d’accompagnement non médicamenteuses, … ARS Bourgogne 25

Merci de votre attention ! BZD Liens utiles: www.has-sante.fr http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_601509/modalites-d-arret-des-benzodiazepines-et-medicaments-apparentes-chez-le-patient-age http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_747367/n7-focus?xtmc=benzodiazepines&xtcr=4 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/recommandations_bzd_-_version_finale_2008.pdf http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-05/epp_prescriptionmedicamenteuse_chez_le_sujet_tres_age_version_deflogos.pdf + Ordre des pharmaciens: http://www.meddispar.fr/index.php/Substances-veneneuses/Medicaments-hypnotiques-ou-anxiolytiques/Detention#nav-buttons + AFSSAPS: http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Communiques-Points-presse/Securite-d-emploi-des-benzodiazepines-et-produits-apparentes + Ministère de la santé et Assurance maladie: http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Memo_Benzo_juin2008.pdf